以神经系统症状首发的神经白塞氏病1例报告并文献复习☆

郭晓光 张晓炜 翟留玉 生晓娜 张国华 张会凯◎

·病例报告·

以神经系统症状首发的神经白塞氏病1例报告并文献复习☆

郭晓光*张晓炜△翟留玉*生晓娜*张国华*张会凯*◎

白塞氏病 神经白塞氏病 血管炎 脑干脑炎

白塞氏病（Behcét’s disease，BD）是一种原因不明，以口腔溃疡、生殖器溃疡和眼色素膜炎为主要临床表现，以细小血管炎为病理基础的疾病，可累及肺、肾、眼、血管、神经系统及胃肠道等多个系统[1]。当白塞氏病引起神经系统受累时，则称为神经白塞氏病（Neuro-Behcét’s disease，NBD），其临床表现多样，易误诊为脑炎、多发性硬化、结缔组织病等疾病，是白塞氏病的重症表现，也是本病致残及致死的主要原因之一[2]。现将我科收治的一例多次入院并最终诊断为神经白塞氏病病例报告如下。

1 临床资料

1.1 第1次入院记录患者男，23岁，主因“头晕伴视物成双、四肢无力1个月”于2011年3月13日入院。患者1个半月前感冒后出现头晕、视物成双伴四肢无力，以右侧为著，进行性加重伴有言语不清及饮水呛咳，情绪失控。入院后查体：生命体征平稳，神志清，构音不良，复视，左眼外展不全，上视稍差，左侧瞳孔较右侧稍大，双侧瞳孔对光反射存在，伸舌左偏，双侧咽反射减弱，右上肢肌力Ⅳ级，左上肢肌力5级，右下肢肌力近端3级，远端2级，左下肢肌力4级，四肢腱反射亢进，双侧Babinski’s征（+）。辅助检查：头颅MRI及强化示脑干增大，左前缘稍向前突出，四脑室受压变形，脑干内可见片状强化影，左侧分布为著，边缘不清，周围可见片状低信号水肿带，考虑炎性。腰椎穿刺示颅内压230 mmH2O，CSF涂片未见瘤细胞，蛋白0.84 g/L。诊断为“病毒性脑干脑炎”，应用激素及抗病毒药物治疗后复查头颅MRI示：脑干稍大，脑干内片状长T2WI高信号影，T1WI信号稍低，左侧分布为著，边缘不清。患者症状明显缓解后出院，院外继续口服激素治疗：强的松25 mg/d，每周减量5 mg，直至停药（头颅MR见图1）。

1.2 第2次入院记录主因“头晕、视物成双伴肢体无力5个月加重2 d”于2011年7月13日入院。入院后查体：生命体征平稳，神清，言语不清，左眼裂小，左眼瞳孔扩大，对光反射减弱，左眼下视稍差，余各方向活动正常，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，右下肢肌力4级，左下肢远端肌力5-级，双上肢肌力5级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射活跃，双侧Babinski’s征（+）。辅助检查：头颅MRI及增强扫描示脑干偏左侧、左侧大脑脚、左侧基底节区可见片状稍长T1WI长T2WI信号影，水抑制序列上呈高信号，增强可见不均匀强化；腰椎穿刺示颅内压170 mmH2O，Pandy试验阳性，细胞总数35E/μL，白细胞33个/μL，脑脊液细胞学以淋巴反应为主；脑脊液蛋白、葡萄糖、氯化物均在正常范围内；抗酸染色阴性；风湿三项示CRP 25.5mg/L；脑电图、病毒系列、AQP4抗体，IgG寡克隆带检查均无异常。诊断为复发性脑干脑炎。给予营养神经、抗病毒及激素治疗后患者症状再次缓解出院（头颅MR见图2）。

1.3 第3次入院记录主因“复发性头晕、视物成双8个月加重7 d”于2011年10月12日入院。查体：生命体征平稳，神清，言语欠清，有强笑表现，左眼裂小，左眼辐辏反射差，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，口腔内有数个大小不等溃疡，会阴部可见白斑；右侧肢体肌力5级，右下肢伸肌张力高，四肢腱反射亢进，双侧Babinski’s征（+）；双上肢共济失调。辅助检查：头颅MRI示脑干、左侧大脑脚、基底节区片状长T1WI长T2WI信号影，有不均匀强化；头颅SWI+MRS示脑干异常信号，左丘脑病灶区MRS各波峰在正常范围；血沉24 mm/h；C反应蛋白26.5 mg/L；ENA多肽正常。根据患者病史和1998年国际白塞病小组制定的诊断标准，患者有反复发作的口腔溃疡，生殖器溃疡，皮肤受损及神经系统受累，故诊断为“神经白塞氏病”，给予激素及硫唑嘌呤口服，加用钾、钙剂及营养神经等治疗后症状明显好转出院，嘱其院外继续口服硫唑嘌呤50 mg/d，强的松50 mg/d，缓慢减量，持续半年。随访1年，患者病情控制良好，未再次复发（头颅MR见图3）。

2 讨论

白塞氏病可侵犯多个系统，其共同病理改变是血管炎，病理特征为血管周围淋巴细胞、单核细胞浸润，内皮细胞肿胀和增生所致局部小血管消失和纤维样变性[3]，迄今病因不明，与自身免疫、遗传、感染及环境因素均有关系[4]。1998年第八届国际白塞病会议重新确立了BD的诊断标准[5]：复发性口腔溃疡、小溃疡或疱疹溃疡，1年中至少复发3次，合并以下2项即可确诊：①复发性生殖器溃疡，包括医师或患者发现的溃疡瘢痕；②眼损害，前后色素膜炎或裂隙灯下玻璃体有出血，视网膜血管炎等；③皮肤损害，结节性红斑，假性毛囊炎或丘疹，脓疱性损害或青春期后的痤疮样结节，而患者未用过糖皮质激素；④皮肤针刺反应阳性，在针刺后24～48 h阳性，且不能用其他原因解释。若患者符合上述标准，又有神经系统症状及体征，结合长期反复发作的慢性病程及相关辅助检查，可确诊NBD。

本例患者第一次入院因感冒、发热后出现头晕伴视物成双、四肢无力，行头颅MR检查、腰椎穿刺术及相关辅助检查，结合病史诊断为“病毒性脑干脑炎”，应用激素及抗病毒药物治疗后症状明显缓解。第二次入院以头晕、视物成双，言语不清及四肢无力等症状就诊，行头颅MR检查、腰椎穿刺术及相关辅助检查，结合第一次病史、治疗很容易诊断为“复发性脑干脑炎”，予营养神经、抗病毒及激素治疗后症状也明显缓解。第三次入院后查体发现口腔和会阴部可见溃疡、白斑，参考白塞病诊断标准并经风湿免疫科医师会诊，确诊为“神经白塞氏病”，至此诊断明确，治疗有效，未再复发。临床上单以神经系统症状首发者较难诊断，中枢神经系统受累较周围神经系统多，中脑、脑桥最易受累，其次为间脑、基底节、内囊、延髓、脊髓和周围神经，并可累及小血管及静脉系统[6]。本例患者以神经系统症状为首发症状，虽有皮肤损害及眼损害，但无明确口腔溃疡及阴部溃疡反复发作史，故首次易误诊。随着疾病的进展，患者口腔溃疡出现，且治疗后反复，结合皮肤损害、眼损害、神经系统症状及辅助检查可确诊为神经白塞氏病。

图1 第1次入院头颅MR注：A-C示脑干内片状强化影，以左侧为著，边界不清，周围可见低信号水肿带；D为经激素治疗后脑干内异常信号，但较前明显好转

图2 第2次入院头颅MR注：E-G示脑干左侧、左侧大脑脚、左侧基底节区片状稍长T1WI长T2WI信号影，信号不均匀，边界欠清晰；H示增强扫描可见左侧大脑脚片状不均匀强化

图3 第3次入院头颅MR注：I-K示左侧脑干、左侧大脑脚片状稍长T1WI长T2WI信号影；L示SWI扫描示脑干左侧多发小点片状稍低信号影

NBD缺乏特异性的实验室检查，80%的患者CSF检查异常，表现为细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主，细胞总数＜60×106/L，蛋白含量中度增高，多数＜1g/L；当NBD引起静脉窦血栓时也可仅表现为颅内高压[7]。MR敏感性高达96%，病灶多位于脑干，表现为T2WI高信号T1WI正常或低信号，并有明显增强，高信号病灶不一定提示缺血、脱髓鞘及胶质增生，也提示急性炎症反应过程[8]。目前常采用皮质类固醇和免疫抑制剂，急性期采用激素冲击疗法，长期治疗应联合应用免疫抑制剂和免疫调节剂，可防止复发。Shuqaiv E等[9]通过6年随访观察发现新型免疫抑制剂吗替麦考酚酯对实质性NBD比硫唑嘌呤有着更好的疗效。Sfikakis PP等[10]证实了英夫利昔单抗使NBD患者的眼损害得到很大改善，且此药做为治疗白塞病药物已在日本上市。

总之，当患者神经系统症状复杂多样，应注意与此病鉴别，即使患者无口腔溃疡或生殖器溃疡也应考虑是否为NBD早期。一旦确诊，早期应用激素冲击治疗，长期治疗应联合免疫抑制剂，个体化用药，根据患者不同临床表现选择相应药物，同时注意药物的副作用，最大限度的控制病情并防止复发。

[1] 关鸿志，陈琳，吴庆军,等.神经白塞综合征的临床和脑脊液细胞学特点[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19（1）：1-3.

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[4] Radi Shahien，Abdalla Bowirrat.Neuro-Behcet's disease：A report of sixteen patients[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2010，6：219-225.

[5] 王延海，谢善冰，邵潭平.神经白赛氏病误诊为病毒性脑炎2例报告[J].湖南中医药大学学报，2010，30（4）：71-72.

[6] 彭扬君，盛文利，黄如训.神经白塞病的临床和影像学分析[J].中国神经精神疾病杂志，2005，31(5)：387-389.

[7] 张伟，杨毅，沈磊.白塞病并静脉窦血栓形成1例[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38（9）：556-557.

[8] 曹京波，张在强.神经白塞病的影像学特点和动态变化[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2012，19（1）：40-44.

[9] Shuqaiv E，Tuzun E，et al.Mycophenolate mofetil as a novel immunosuppressant in the treatment of neuro-Behcet's disease with parenchymal involvement：presentation of four cases[J].Clin Exp Rheumatol，2011，29(4，S 67)：S64-67.

[10] Sfikakis PP，Kaklamanis PH，Elezoglou A，et al.Infliximab for recurrent，sight-threatening ocular inflammation in Adamantiades-Behcet disease[J].Ann Intern Med，2004，140（5）：404-406.

R597.9

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2014-01-06）

（责任编辑：李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.07.012

☆河北省自然基金资助项目（编号：C2011206110）

*河北医科大学第二医院神经内科，河北省神经病学重点实验室（石家庄050000）

△河北医科大学第二医院神经外科

◎河北省新乐市中医医院