依那西普用于强直性脊柱炎前期治疗66例及后续治疗方案的选择

胡海锦

（山东省东营鸿港医院，山东 东营 257000）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要侵犯脊柱，并累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病，严重时可导致患者躯体功能丧失甚至残疾。既往临床治疗AS缺乏有效药物，故一直是基础研究的热点问题。近年来，国内外大量研究证实，依那西普治疗AS可有效改善患者症状、体征，提高患者生活质量，已在临床广泛应用[1]。生物制剂应用指南还推荐AS患者长期服用，停药后可能出现复发[2]。但依那西普价格昂贵，限制了其长期使用，因此如何选择后续治疗方案进行长期维持治疗，对于控制患者病情、减轻经济负担有重要意义。笔者选择我院收治的AS患者，观察了依那西普的疗效及沙利度胺联合柳氮磺吡啶在后续治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年3月至2013年3月于我院接受依那西普治疗的AS患者66例，诊断均符合1984年强直性脊柱炎纽约分类标准[3]，均为 AS活动期，病情活动指数（BASDAI）＞4，脊柱疼痛视觉模拟评分（VAS）＞4分。均排除影像学检查证实脊柱已经完全强直、缺血性坏死患者；合并恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史者；有结核病史或近期有或活动性结核接触史者；艾滋病、肝炎或感染患者；合并严重心、肝、肾、血液或内分泌系统疾病者。其中男52例，女 14 例；年龄 19～42 岁，平均（28.4±6.2）岁；病程平均（5.6±2.0）年。将其随机分为 3组，各 22例。3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

前期治疗：3组患者均给予注射用依那西普（中信国建药业有限公司，规格为每支 12.5 mg，国药准字 20050058）注射治疗，每次使用前采用注射用水1 mL溶解，25 mg皮下注射，30 s内注射完毕，2次/周，治疗3个月。

后续治疗：A组给予沙利度胺片（常州制药厂有限公司，规格为每片 50 mg，国药准字 H32026130）口服治疗，每晚睡前口服50 mg；B组给予柳氮磺吡啶片（山西同达药业有限公司，规格为每片 0.25 g，国药准字 H14022874）1.0 g，口服治疗，2 次 /日；C 组给予利度胺联合柳氮磺吡啶治疗，剂量和用法同前两组。后续治疗疗程均为3个月。

观察患者治疗前后强直性脊柱炎BASDAI、巴氏强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、血沉（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）变化情况，并采用AS评定工作组（ASAS）推荐的反应标准评价患者的临床反应，统计治疗后达ASAS 20的患者比例。

1.3 疗效及指标判定标准

ASAS 20：患者在以下4个指标中至少有3项获得20%以上的改善，并且VAS评分值绝对数至少有1分的进步（由0～10分），没能达到20%改善的一项与基线相比无恶化[4]。4个指标包括脊柱炎症评分BASDAI（本研究中采用BASDAI中与晨僵有关的2项 VAS平均得分，患者整体VAS评分，脊柱痛VAS评分，Bath强直性脊柱炎功能性指标（BASFI）。

ESR及CRP检测：治疗前后，抽静脉血，分别采用魏氏法与免疫比浊法检测ESR及CRP；其中ESR正常值男性＜15 mm/h，女性 ＜20 mm /h；ESR 正常值 ＜8 mg/L。

复发：与前期依那西普治疗时达到的BASDAI最低值相比增加2分或达到治疗前BASDAI分值的80%以上。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，均为双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。前期治疗时，有2例出现注射部位局部反应，2～3 d消退。后续治疗中，A组出现轻度嗜睡2例，口干1例，患者均可耐受，出现指端麻木1例，神经及肌电图检查未见异常，1周后麻木消失；B组出现胃肠道反应3例，给予胃肠动力药物干预1周后恢复正常，皮疹1例，未进行特殊干预2 d后症状消失；C组出现轻度嗜睡3例，口干2例，患者可耐受未进行特殊干预。3组均未出现不良反应导致停药或退出研究者，3组间不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3组患者观察指标变化情况比较（n＝22）

表2 3组患者后续治疗效果及复发情况比较（n＝22）

3 讨论

AS临床主要表现为腰背、颈部、髋部及周围关节部位疼痛，病情严重者会发生脊柱畸形及关节强直，使患者丧失劳动能力，严重影响生活质量。目前AS尚无根治方法，临床治疗多以控制病情进展、改善患者运动和生活能力为主。近年来，国外多项研究证实，生物制剂在AS治疗中具有起效快、疗效快等优点，已逐渐成为AS治疗的中心药物[5]。

依那西普是全人可溶性受体融合蛋白，可溶性抗肿瘤坏死因子融合蛋白，是肿瘤坏死因子（TNF－α）拮抗剂，通过可逆性地与TNF－α结合，竞争性抑制TNF－α与TNF受体位点的结合，从而起到控制炎症、阻断病情进展的作用[6]。依那西普治疗活动性AS起效迅速，疗效稳定，能有效控制患者病情，且应用安全性较高[7]。3组患者采用依那西普治疗3个月后，患者BASDAI，BASFI，ESR，CRP均较治疗前显著降低，且患者临床反应评价均达到ASAS 20，可见其对活动性AS效果确切，与文献报道相符。但依那西普价格昂贵，导致大部分患者难以长期持续治疗[8]，病情缓解后如果停用，部分患者会出现病情复发。国外研究显示，AS患者病情缓解后停药3个月时，约2/3的患者会出现复发[9]。因此，采用生物制剂控制患者病情后选择效果稳定又经济的后续治疗方案对控制患者病情，减少复发有重要意义。

AS患者采用生物制剂控制病情后，单用非甾体类抗炎药、柳氮磺吡啶或其他改善病情的抗风湿药物（DMARDs）均不能达到维持治疗、控制病情的作用[10]。柳氮磺吡啶是治疗AS的常用药物，能有效改善患者疼痛、肿胀、发僵等关节症状，尤其是对外周关节症状有明显缓解作用，耐受性较好，价格便宜，适合长期服用[11]。但其起效较慢、抗炎作用较弱，且对中轴关节病变的改善作用尚缺乏有力证据。沙利度胺具有较好的抗炎及免疫调节作用，且起效迅速。黄烽等[12]的研究显示，沙利度胺有较弱的TNF－α拮抗作用，能抑制单核细胞产生TNF－α，治疗AS时对中轴及外周关节症状均有良好的缓解作用。

A组、B组患者采用依那西普控制病情后，分别单用沙利度胺或柳氮磺吡啶进行后续治疗，结果后续治疗第2，3个月时患者各观察指标出现反跳现象，且ASAS 20患者比例降低，复发率升高，说明单用沙利度胺和柳氮磺吡啶均不能有效控制患者病情，与文献[10]报道相符。另外，后续治疗中联用沙利度胺和柳氮磺吡啶的C组患者后续治疗中病情稳定，无明显反跳现象，且后续治疗3个月时临床反应评价达ASAS 20的患者比例仍在90%以上，仅2例患者出现复发情况。由此可见，沙利度胺联合柳氮磺吡啶用于短期生物制剂治疗后病情控制的AS患者，可起到持续的症状缓解作用，且3组治疗过程中未出现明显的并发症，说明其耐性性和安全性较高。

综上所述，依那西普短期应用治疗AS效果较好，能迅速有效缓解临床症状；而后续治疗中采用沙利度胺联合柳氮磺吡啶能有效控制患者症状，效果明显优于单独应用沙利度胺或柳氮磺吡啶，且安全性和耐受性较好，值得临床应用。但在实际应用中应注意沙利度胺、柳氮磺吡啶引起的不良反应，此外关于两者的长期联用效果还需要进一步研究证实[13]。

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