地佐辛超前镇痛用于痔上黏膜环切吻合术40例

胡春涛，陈仁军

（安徽省滁州市第二人民医院麻醉科，安徽 滁州 239000）

超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前，采取一定措施，防止中枢神经系统敏化，以消除或减轻术后疼痛［1］。地佐辛注射液是苯吗啡烷类衍生物，兼具阿片类激动剂和拮抗剂作用的药物，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的κ－受体产生镇痛效应，目前已广泛用于各种疼痛的治疗［2］。痔上黏膜环切吻合术（PPH）是一种利用吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法，其术后疼痛仍占一定比例。笔者将地佐辛超前镇痛用于PPH，观察其对术后疼痛的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年9月至2013年9月择期行PPH手术的患者80例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，其中男50例，女30例；年龄22～58岁；体重47～66 kg。排除正在使用或本研究开始前1周内曾使用喹诺酮类抗菌药物、有阿片类药物过敏史、支气管哮喘史、消化道溃疡史及严重肝、肾及血液系统功能障碍患者。以抓阉法将患者随机分为两组，各40例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级、骶管局麻药用量、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝40）

1.2 方法

患者无术前用药，进入手术室后开放静脉，输注乳酸林格氏液。多功能监测仪连续监测患者心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、指脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉方法为单次骶管注入1.2%利多卡因18～20mL。排除穿刺过程中损伤骶管静脉丛、回抽有血液或麻醉效果不佳而改为其他麻醉方法者。待麻醉效果确切后安放手术体位（折刀位）。观察组患者静脉缓慢注射地佐辛注射液（扬子江药业有限公司，国药准字H20080329，规格为1 mL∶5mg）5mg，对照组以相同速度静脉注射相同容量0.9%氯化钠注射液。术中两组患者麻醉效果满意，均未用辅助药。如患者术后疼痛而要求使用镇痛药，则肌肉注射曲马多100mg镇痛。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察两组患者麻醉后血压、呼吸频率、SpO2、镇静程度及恶心呕吐、头晕等不良反应情况。镇静程度评定以警觉－镇静（OAA／S）法，评分标准见表 2；以视觉模拟评分［3］（VAS）评估并记录患者术后2，4，8，12，24 h疼痛情况；要求使用镇痛药的患者例数；记录患者术后24 h内恶心、呕吐、头晕、嗜睡、头痛等不良反应发生情况。

表2 警觉－镇静法评分标准

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表3和表4。观察组术后有3例（7.50%）、对照组有12例（30.00%）患者要求使用镇痛药，观察组例数明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者循环、呼吸、镇静程度及不良反应情况比较（n＝40）

表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较（ ± s，分）

表4 两组患者术后各时间点VAS评分比较（ ± s，分）

组别观察组对照组2 h 2.2±0.42.4±0.34 h 2.5±0.6*4.8±0.78 h 2.8±0.5*5.5±0.912 h 3.5±0.9*5.1±0.824 h 4.7±0.64.8±0.7

3 讨论

PPH具有操作简便、损伤小、易掌握等优点，可避免患者术后肛门狭窄、失禁等问题，最大限度保留患者肛管直肠下段正常的局部解剖结构，维持了正常精细排便功能［4］。但大多数患者仍存在不同程度的术后疼痛，原因包括部分病例合并肛裂；吻合口离齿状线较近；放置扩肛器时，肛门皮肤或肛门括约肌纤维断裂；术中牵拉钳夹肛管组织；排便时粪便冲击吻合口；吻合钉直接刺激齿状线附近的躯体神经纤维，引起肛门疼痛等。术后疼痛不仅不利于患者及时康复，甚至会造成慢性术后疼痛（CPSP），从而导致生活质量严重下降。超前镇痛是一种较为有效的减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量，从而进一步提高患者满意度的镇痛技术。进一步的研究表明，超前镇痛能有效降低CPSP的发生率［5］。本研究发现，骶管麻醉后，手术开始前静脉注射地佐辛5mg能显著减轻PPH患者术后24 h内疼痛，减少术后曲马多的用量，且无严重不良反应发生。

目前用于超前镇痛的药物与技术主要有硬膜外镇痛，局麻药切口浸润，全身应用N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，全身应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）［6－7］，全身应用阿片类药物［8］。地佐辛主要激动κ受体，仅微弱激动δ受体；对μ受体具有激动－拮抗双重作用。因此，地佐辛镇痛作用强，仅有轻度镇静作用，且呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应轻微。极少有欣快感、烦躁、焦虑等精神行为改变［9－10］。研究表明，10mg 地佐辛镇痛效应与10mg吗啡、50mg哌替啶相当，而其呼吸抑制效应仅为喷他佐辛的 1 ／8［11］。汪昕等［12］的研究发现，全身麻醉诱导时静脉注射地佐辛0.2mg／kg能减轻腹腔镜手术患者术后早期疼痛，减轻瑞芬太尼痛觉过敏，且无恶心呕吐、过度镇静等不良反应。师小伟等［13］发现，切皮前15min静脉注射地佐辛5mg，能有效减少全髋置换术患者术后芬太尼用量。本研究进一步证实，手术切皮前静脉注射地佐辛具有超前镇痛效应。

但有关地佐辛用于超前镇痛的剂量报道并不一致。赵江［14］的研究发现，地佐辛镇痛效应与其剂量呈正相关；以相对较大剂量（0.2mg／kg）的地佐辛超前镇痛可保证患者术后确切的早期镇痛效果。手术切皮前静脉注射5mg或0.1mg／kg地佐辛是多数研究采用的剂量，该剂量下患者并无明显的过度镇静、嗜睡、恶心呕吐等不良反应。本研究未对不同剂量地佐辛的超前镇痛效应作进一步研究，主要原因在于PPH手术时间较短、大剂量地佐辛必然伴随有过度镇静、恶心呕吐等不良发应发生率增高的现象。笔者认为，应当根据手术时间、麻醉方式、患者具体情况，选用合适的超前镇痛地佐辛剂量。

地佐辛静脉注射15min内产生镇痛作用，半衰期为2.2～2.8h，镇痛作用持续至给药后6 h。由于利多卡因骶管阻滞起效时间在10～15min以内，故本研究中地佐辛给药时间选择在骶管阻滞起效以后，主要为了避免局部麻醉药与地佐辛的协同效应，以及地佐辛可能掩盖骶管阻滞时／后局部麻醉药毒性反应。PPH手术时间较短，本研究中所有病例均在40min以内完成手术，故可以保证术中地佐辛的镇痛效应持续存在。

总之，切皮前静脉注射地佐辛5mg，可有效减轻PPH手术患者术后疼痛，且无明显不良反应。

参考文献：

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