术中荧光造影在前循环动脉瘤夹闭手术中应用的有效性研究☆

郭少雷梁丰江楠李雪松黄正松齐铁伟何科君罗莉娟洪奕珊

术中荧光造影在前循环动脉瘤夹闭手术中应用的有效性研究☆

郭少雷*梁丰*江楠**李雪松△黄正松*齐铁伟*何科君*罗莉娟*洪奕珊*

目的探讨术中荧光造影在颅内前循环动脉瘤显微手术治疗中的应用价值。方法前瞻性观察45例手术治疗的颅内前循环动脉瘤患者，术前采用CT脑动脉三维重建确诊；术中应用Pentero手术显微镜进行吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green angiography，ICGA），术后常规数字减影脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA），对比观察术中影像与术后影像检查结果符合情况；随访6～12月应用改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS）评价预后。结果术中ICGA可清楚显示动脉瘤与载瘤血管及周围穿支动脉的关系，其观察结果与术后DSA显示的动脉瘤颈残余、载瘤动脉狭窄、穿支动脉闭塞的情况基本符合；本组无死亡，手术相关并发症4.4%，治疗优良率91.1%（mRS＜3）。结论术中ICGA为颅内前循环动脉瘤的显微手术提供丰富的血管结构和血流信息，有助于动脉瘤的安全夹闭以及穿支血管完整保留。

颅内动脉瘤 显微手术吲哚菁绿荧光造影

颅内动脉瘤破裂出血具有较高的死亡率，积极有效的外科治疗能明显降低致死、致残率。显微手术夹闭动脉瘤是经典而有效的方法，如何提高手术成功率及安全性已成为神经外科学界研究的热点[1]。应用Pentero显微镜在手术过程中进行吲哚菁绿荧光造影（indocyanine green angiogra⁃phy,ICGA）是近年来广泛应用于神经外科手术的新技术，初步研究显示术中荧光造影操作较为安全，能动态显示颅内动脉瘤形态及其与周围血管的关系[2]。本研究通过前瞻性观察45例手术治疗的前循环动脉瘤，探讨术中ICGA在颅内动脉瘤显微手术治疗中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 临床资料病例入选标准：年龄18～65岁，术前CTA明确单纯前循环动脉瘤，排除其他严重躯体疾病及脑病史，排除Hunt-Hess V级患者。2010年01月至2012年10月收治的手术夹闭治疗的颅内前循环动脉瘤经上述标准筛选入组45例共50个动脉瘤，其中男21例，女24例，年龄26～64岁,平均（48.67±8.01）岁，19例既往高血压病史。所有患者术前采用64排CT脑动脉三维重建（Com⁃puterized tomography angiography，CTA）确诊，其中36例以剧烈头痛起病，CT检查存在蛛网膜下腔出血（SAH），5例为单侧动眼神经麻痹，4例体检时发现。36例CT检查Fisher分级I级2例，II级19例，III级10例，IV级5例。入院时Hunt-Hess分级0级9例，I级8例，II级15例，III级12例，IV级1例。CTA检查显示前交通动脉瘤12例，后交通动脉瘤8例，颈内动脉分叉部2例，大脑中动脉分叉部19例，4例为多发动脉瘤。50个动脉瘤小型（＜5mm）16个，中型(5mm～10mm)26个，大型(10mm～25mm)8个。

1.2 CTA检查及手术方法

1.2.1 CTA 采用飞利浦（Philips，荷兰）64排螺旋CT，扫描结束后将原始图像传入工作站，应用减影软件及容积再现技术（volume rendering，VR）重建颅内血管。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻下手术，经翼点入路开颅（7例为扩大翼点并术后去骨瓣减压），在显微镜下打开侧裂显露颈内动脉主要分支及动脉瘤，动态观察动脉瘤大小、方向及其与载瘤动脉及周围血管关系，并照相存盘。

1.3 ICGA术中使用带有荧光造影功能的Pentero手术显微镜（Carl Zeiss公司，德国），首先将显微镜对准拟造影区域，清除术野内的积血及液体，放大倍数调整＜5倍、焦距＜300mm；显微镜切换至荧光造影模式（Fluorescence），注射用吲哚菁绿（indocy⁃anine green，ICG）（沈阳济世制药有限公司）25mg加入10mL注射用水溶解（每次用量＜0.5mg/kg），经前臂静脉一次推注（5～10s）。然后通过监视屏上的ICGA影像观察动脉瘤与载瘤血管及周围相关血管的关系，动态记录ICGA全过程并存盘；再次行ICGA需间隔时间＞15min。根据手术需要选择在动脉瘤夹闭前、夹闭后或调整后进行ICGA。对于部分复杂动脉瘤考虑术中可能需要反复多次ICGA，我们尝试每次使用半量ICG（12.5 mg ICG溶解于5mL注射用水）注射亦可取得清晰的影像。所有患者术中ICGA取最后一次夹闭完成的影像与术后DSA做比较。

1.4 临床随访及评价根据诊疗常规，术后24h检查头部CT，术后7～14d行数字减影脑血管造影检查。由1名未参加手术的高年资神经外科医师（脑血管病专业）及1名神经放射医生共同评价术中ICGA与术后DSA结果的吻合程度。评价指标包括动脉瘤颈有无残留、载瘤动脉有无狭窄、穿支动脉有无闭塞。病例临床随访6～12月应用改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS）评价预后。

2 结果

2.1 术中ICGA观察结果ICG注入后7～10s可在显示屏上观察到血管内血流方向及动脉期、毛细血管期和静脉期，图像清晰解析度高，荧光显影时间大约50～70s。术中ICGA可清楚显示动脉瘤方向、形态及动脉瘤颈与载瘤动脉及周围血管的关系，夹闭动脉瘤颈后可进一步确认动脉瘤及血管情况（见图1）。本组45例动脉瘤术中共行57次ICGA，其中10例2次，34例1次，1例3次；多数在夹闭后造影，其中6例为夹闭后ICGA发现不合适（3例载瘤动脉狭窄，2例瘤颈残余，1例穿支闭塞），经过调整后再次放置动脉瘤夹并经ICGA确认。

2.2 术中ICGA与术后DSA影像结果比较观察两者在动脉瘤颈残余、载瘤动脉狭窄、穿支动脉闭塞的情况（图2），结果显示符合率分别为97.8%（44/45）、93.3%（42/45）及91.1%（41/45）。

2.3 ICGA安全性评价本组ICG用量介于12.5～50mg，术后未见与ICG相关的过敏、恶心、呕吐、发热及休克表现，未发现相关的肝功能损害。

2.4 治疗及随访结果术后DSA发现3例出现载瘤血管狭窄，术后出现一侧肢体不完全性偏瘫。随访结果见表1。术后6～12月随访显示整体治疗结果优良率为91.1%（mRS＜3），无死亡。手术相关并发症2例（4.4%），1例为Hunt-Hess 4级的右侧大脑中动脉瘤，术后发生额叶血肿，考虑为术中牵拉所致；1例Hunt-Hess3级的前交通动脉瘤术中破裂。

3 讨论

显微手术夹闭瘤颈是治疗颅内动脉瘤的重要方法，但颅内动脉瘤手术后仍有2%～8%存在瘤颈残留，4%～20%会出现载瘤动脉及周围相关血管狭窄或闭塞[1]，因此如何提高手术完全夹闭率并保护正常血管成为神经外科医生面临的重大课题。

ICGA是近年开展的一种较新的评价脑血管血流的术中监测手段，能够在术中实时提供动脉瘤、载瘤动脉及周围相关血管的血流信息，有利于提高手术质量并改善患者预后[2]。目前认为DSA检查是脑血管疾病检查的金标准，本研究结果提示ICGA与术后DSA造影结果符合率较高，ICGA能清楚显示动脉瘤形态、大小、方向及瘤颈与载瘤动脉和周围相关血管的关系，同时可实时监控夹闭过程中是否存在动脉瘤夹闭不完全、载瘤动脉是否狭窄、周围穿支血管是否闭塞等情况，这与国外学者观察结果基本一致[3,4]。本组有6例在动脉瘤夹闭后造影发现夹闭不满意，经过调整后重新准确放置动脉瘤夹，保证手术成功并避免损伤。

夹闭后的DSA检查是观察动脉瘤是否完全闭塞、载瘤动脉是否狭窄的精准指标。本研究结果提示ICGA与夹闭后DSA检查结果符合率高，而与DSA检查相比ICGA具有以下优点：①操作简单，节省手术时间。只需护士在外周静脉注射造影剂，并由术者按下显微镜手柄上的按键即可，无需专门的血管造影团队；操作时无需移除显微镜，可在显微镜显示系统直接观察造影结果；从静脉注射造影剂到最后结果判读，整个过程不超过2min。②可直接判断穿支血管血流情况。与术中DSA相比，ICGA图像无需“DSA-显微镜下”血管空间关系的转换，其显示内容与显微镜下图像一致，可直接判断显微镜下各血管的血流情况，结果直观、可靠[3,5]。另外，对于直径小于0.5mm的穿支血管，由于空间分辨率的限制，DSA常常难以判断其血流情况，而ICGA凭借显微镜高分辨率的优点，可清晰显示绝大部分镜下的穿支血管血流[1]，借此可以减少前交通动脉瘤夹闭术中Heubner回返动脉损伤的机会[6]。③ICGA时可以对动脉瘤和血管进行操作。例如，可在ICGA时通过操作更好的暴露显示动脉瘤夹闭后的血管情况，而DSA要显示相应的立体结构需要进行3D重建，对大多数中心来说均无法实现[3]。④对于前交通复合体的动脉瘤，可同时显示双侧血流的血供，获得整体的血流信息并进行评估。而DSA必须分别进行双侧的血管造影才能获得完整的前交通复合体血流情况[3]。⑤并发症发生率低。在眼底成像中，ICGA严重并发症（低血压、心律失常、过敏性休克）的发生率为0.05%，其余并发症发生率为0.2%[7]。在脑动脉瘤手术中尚未发现ICGA相关的并发症[8]，本研究结果亦然。而DSA并发率为1.7%～2.7%[9,10]。

表1 术后及随访mRS评分

图1 动脉瘤真实影像与CTA及夹闭前后ICGA影像的比较 A：术中显微镜下动脉瘤及各分支血管。B：夹闭前ICGA显示动脉瘤方向、形态、动脉瘤颈与载瘤动脉及周围血管的关系，因存在钙化斑块（箭头b），部分血管显影欠佳；可清楚显示众多小穿支血管（箭头c）。C：术前CTA影像，对存在钙化狭窄的血管及小穿支血管显影欠佳。D：夹闭后ICGA显示包括小穿支血管再内的各分支均显影良好，动脉瘤不显影（箭头a）

图2 术中动脉瘤夹闭后的ICGA与术后DSA影像 A：术中动脉瘤夹闭后。B：夹闭后ICGA显示各分支动脉通畅；C、D：术后DSA显示动脉瘤不显影，分支血管通畅

但ICGA亦有其缺点：①仅能显示显微镜术野内的血管情况。对于被血块覆盖、位于脑实质内的血管，由于成像原理的局限，ICGA无法显示[5]。对于远端的血管血流情况，ICGA亦无法了解。另外由于ICGA显示图像的角度与显微镜图像角度一致，容易造成对解剖信息的误读，误夹正常的血管[3]。DSA可以避免这些缺点。②动脉壁增厚、钙化以及动脉瘤内血栓均可影响动脉或动脉瘤的观察，对结果造成干扰。对巨大动脉瘤尤为常见。这些病例的血流判断需要通过DSA、多普勒血流彩超等其他方法进行补充[5]。③对于位置较深的动脉瘤，难以通过显微镜角度调整和显微操作暴露动脉瘤背侧，容易造成瘤颈的残留[6]。

本研究结果显示，术中ICGA能够为颅内前循环动脉瘤的显微手术提供丰富的血管结构和血流信息，有助于动脉瘤的安全夹闭以及穿支血管完整保留，改善预后。

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The validity of indocyanine green angiography for the assessment of clipping of anterior circulation aneu⁃rysms.

GUO Shaolei,LIANG Feng,JIANG Nan,LI Xuesong,HUANG Zhengsong,QI Tiewei,HE Kejun,LUO Lijuan,

HONG Yishan.Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,58 Zhongshan Er Road,Guangzhou 510080,China.Tel:020-87755766-8213.

ObjectiveIndocyanine green angiography(ICGA)is a promising technique for assessment of clipping for intracranial aneurysms.The present study was to examine Intra-operative ICGA may help for clipping of anterior cir⁃culation aneurysms.MethodsForty-five patients with anterior circulation aneurysms undergoing clipping were included. Pre-operative CTA was obtained to analyze the location,direction,size and shape of the aneurysms.Intra-operative ICGA was performed on Pentero microscope.Routine digital subtraction angiography(DSA)were obtained.Coincidence of ICGA and DSA was analyzed.Clinical outcome was evaluated using modified Rankin scale in 6 to 12 months after surgery.Re⁃sults Aneurysm’s parent artery and perforating branches were illustrated clearly on ICGA.Coincidence of ICGA and DSA for aneurysm remnant,patent artery narrowing and perforating branch occlusion were 97.8%,93.3%and 91.1%,respec⁃tively.ConclusionIntra-operative ICGA is a quick,reliable and cost-effective assessment method of anterior circulation clipping,which may be useful during routine aneurysm surgery as an independent assessment or as an adjunct to intra⁃operative or postoperative DSA.

Intracranial aneurysm Microsurgery Indocyanine green angiography

R743.3

A

2014-02-18）

（责任编辑:甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.003

☆ 广东省医学科研基金（编号：B2010079），广东省科技计划项目（编号：2009B030801130）中山大学附属第一医院神经外科（广州510080）

**中山大学附属第一医院麻醉科

△ 惠州市中心人民医院神经外科