20例多发性肌炎临床及骨骼肌病理分析☆

林小慧刘开祥陈梅玲曾爱源李清华蒋静子

20例多发性肌炎临床及骨骼肌病理分析☆

林小慧*刘开祥*陈梅玲*曾爱源*李清华*蒋静子*

目的对多发性肌炎（polymyositis，PM）患者的临床特点及骨骼肌病理进行综合分析，有利于早期正确诊断及治疗。方法对确诊的20例多发性肌炎患者进行回顾性研究。20例患者均进行肌酸激酶（creatine ki⁃nase，CK）、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白（creactive protein，CRP）、肌电图及骨骼肌活检检查。结果血清CK水平明显升高，平均5144.5 U/L，多数患者ESR及CRP升高，平均值分别为23.35 mm/h、8.80 mg/L。所有患者肌电图均呈肌源性损害。骨骼肌活检组织化学病理表现为肌纤维变性、坏死、再生，炎性细胞浸润，以肌内膜及血管周围明显；免疫组织化学病理特点为肌纤维膜广泛表达主要组织相容性复合体I（major histocmpatibility cmplex,MHC-I），炎性细胞CD8阳性表达。结论结合临床特点、血液学检查、肌电图及骨骼肌活检病理检查是正确诊断多发性肌炎的关键。

特发性炎性肌病 多发性肌炎 肌活检 病理学

多发性肌炎是特发性炎性肌病中较常见的一种类型，骨骼肌活检病理分析是确诊的金标准。组织化学染色主要表现为不同程度变性、坏死及再生，炎性细胞浸润；由于肢带型肌营养不良2B型常因骨骼肌病理像中存在明显炎性细胞浸润以及高CK血症，易误诊为多发性肌炎，在常规组织化学染色基础上，应进行免疫组织化学染色。本文对在我院20例多发性肌炎患者的骨骼肌组织化学病理及免疫组织化学病理特点进行综合分析，对鉴别多发性肌炎及肢带型肌营养不良2B型具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集于2009年至2013年在我院住院确诊的多发性肌炎患者20例。女13例，男7例。年龄23～63岁，平均年龄（41.20±9.99）岁。

1.2 诊断标准采用2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组特发性炎性肌病分类诊断标准[1]：①临床标准：a.18岁以后发病；b.亚急性或隐袭性起病；c.肌无力特征：四肢对称性，近端重于远端，颈屈肌重于颈伸肌；d.无皮疹。②血浆CK水平升高。③肌电图呈肌源性损害：异常插入电位，运动单位电位时限缩短，波幅降低；④肌活检：肌内膜炎性细胞浸润（T细胞），炎性细胞侵入非坏死肌细胞。

入组标准：符合①～④项；排除标准：①非对称性肌无力，远端肌无力重于近端肌；②眼肌无力，孤立性构音障碍，颈伸肌无力重于颈屈肌；③中毒性肌病，活动性内分泌疾病（甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退，甲状旁腺功能亢进），淀粉样变性；④神经肌肉疾病家族史；⑤肌活检：束周萎缩现象，镶边空泡，不整边红纤维。

1.3 实验室检查所有患者均测定血清CK、ESR、CRP、甲状腺功能及肿瘤标记物。

1.4 肌电图检查所有患者均进行肌电图检查。

1.5 骨骼肌活检方法采取肱二头肌开放式骨骼肌活检，液氮/异戊烷冷冻，5 μm冰冻连续切片。

1.6组织化学染色苏木精-伊红（hematoxylin-eo⁃sin,H-E）、改良Gomori三原色(modified Gomori tri⁃chrome,MGT)、还原型辅酶Ⅰ四唑氮还原酶（nico⁃

tinamide adenine dinucleotide tetra-zolium reduc⁃tase，NADH-TR）、酸性磷酸酶（acid phosphatase）、三磷酸腺苷酶（adenosine triphosphatase，ATPase，pH4.3，4.6，9.9）、过碘酸雪夫氏（periodic acid schiff，PAS）、油红O（Oil red O）染色。

1.7 免疫组织化学染色20例多发性肌炎患者同时行抗dysferlin（1:50）；抗CD8（1:50）；抗MHC-Ⅰ（1:200）单克隆抗体免疫组织化学染色。采用ABC（avidin-biotin-peroxidasecomplex,VECTA⁃STAIN Standard ABC kit)发色反应。

1.8 统计学方法采用SPSS17.进行统计学分析，计量资料用（）进行描述统计。采用检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 临床特点女13例，男7例，发病年龄23～63岁，平均年龄（41.2±9.99）岁。20例患者均存在四肢近端对称性肌无力；5例经胸片或肺部CT证实存在间质性肺炎；肌痛或握痛患者13例（65%）；无吞咽困难病例。

2.2 实验室及辅助检查所有患者血清CK均不同程度升高，范围687～11245 U/L，平均（5144.50± 3328.89）U/L；ESR增快12例，范围12～40 mm/h,平均（23.35±8.05）mm/h；CRP升高14例，范围3.81～29.5 mg/L,平均（8.80±5.79）mg/L。所有患者甲状腺功能及肿瘤标记物均正常，肌电图均呈肌源性损害，表现为运动单位电位时限缩窄，波幅降低。

2.3 组织化学染色病理分析共同病理改变为：肌纤维大小不等，不同程度变性、坏死及再生，肌纤维内无明显空泡，肌内膜、肌束膜炎性细胞浸润，MGT染色未见不整红边纤维（ragged red fiber，RRF）；肌纤维糖原及脂肪成分正常。其中：20例患者均存在炎性细胞浸润（100%），肌内膜15/20（75%），肌束膜7/20（35%），肌间质小血管周围13/20（65%）；结缔组织增生异常11例（55%）。(图1)。

图1 PM患者骨骼肌组织化学及免疫组织化学病理特点（100×）A.HE染色：肌纤维大小不等，变性、坏死及再生肌纤维散在，肌内膜大量炎性细胞浸润；B.抗MHC-Ⅰ染色：几乎全部肌纤维膜MHC-Ⅰ强阳性表达；C.抗CD8染色：大量炎性细胞CD8强阳性表达；D.抗dysferlin染色：肌纤维膜dysferlin蛋白表达良好

2.4 免疫组织化学病理特点抗MHC-Ⅰ单克隆抗体免疫组织化学染色，患者几乎全部肌纤维膜MHC-Ⅰ强阳性表达，呈深棕色；抗CD8单克隆抗体免疫组织化学染色，PM大量炎性细胞CD8强阳性表达；抗-dysferlin单克隆抗体免疫组织化学染色，肌纤维膜dysferlin蛋白表达良好，呈深棕色(图1)。

3 讨论

多发性肌炎是一种累及骨骼肌为主的自身免疫性疾病。临床特点为亚急性起病，肌无力呈对称性、进行性加重，近端肌为主，多伴自发性肌痛或肌肉握痛。本组病例中，所有患者均存在四肢近端为主的对称性肌无力，不累及面肌及咽喉肌，符合多发性肌炎的肌无力特征，其中13例存在自发性肌痛或肌肉握痛。多发性肌炎最常见的死亡原因是感染、肿瘤及心肺受累[2]，肺脏受累有多种形式[3]，如间质性肺病，呼吸衰竭，感染性肺炎，肺动脉栓塞和肺动脉高压等，其中间质性肺病发病率最高，约20%～65%，本组20例患者中合并间质性肺病5例(25%)，未发现合并恶性肿瘤患者，这与皮肌炎不同，后者合并恶性肿瘤发生率大约为9%～42%[4-5]，提示多发性肌炎与皮肌炎虽均为自身免疫性疾病，但两者发病机制不同。

血清CK升高水平与肌细胞破坏程度一致，多发性肌炎血清CK值多明显升高，这是由于炎性细胞浸润以肌内膜为主，肌细胞膜破坏明显，CK释放入血，导致CK显著增高，本组病例CK平均5144.5 U/L，达正常30余倍，提示肌纤维破坏明显。

多种肌肉疾病均可表现为近端肌无力、CK升高及肌电图呈肌源性改变，故肌活检病理分析是确诊特发性炎性肌病的重要工具[8]。本组20例患者肌活检组织化学病理特点为不同程度的肌纤维变性、坏死和再生；肌内膜、肌束膜或肌间质小血管周围炎性细胞浸润，炎性细胞主要浸润在肌内膜，并可见炎性细胞侵入非坏死肌纤维。值得注意的是，某些肢带型肌营养不良2B型骨骼肌组化病理与多发性肌炎相似，可出现大量炎性细胞浸润，最准确的鉴别方法是免疫组化病理检查，多发性肌炎患者dysferlin蛋白正常表达，几乎全部肌纤维膜MHC-Ⅰ强阳性表达，大量炎性细胞CD8阳性表达，形成CD8+/MHC-I复合体；肢带型肌营养不良2B型肌纤维膜及胞浆中dysferlin蛋白完全缺失，MHC-I弱表达或阴性。本组病例中，所有患者几乎全部肌纤维膜MHC-Ⅰ强阳性表达；炎性细胞CD8强阳性表达；肌纤维膜dysferlin蛋白表达良好，符合多发性肌炎的免疫组织化学病理特征，可明确排除肢带型肌营养不良2B型诊断。临床上多发性肌炎还易于与脂质沉积性肌病混淆，管玉青等[7]报导3例经肌肉活检最终确诊为脂质沉积性肌病的患者，在疾病初期及未进行肌肉活检时均被误诊为多发性肌炎反复给予激素治疗，故临床上考虑多发性肌炎的患者均应进行肌肉活检，不可轻易给予激素治疗。

多发性肌炎肌纤维破坏的机制如下：CD8+T细胞通过T细胞抗原受体特异性识别靶细胞表面MHC-Ⅰ分子，形成CD8+/MHC-Ⅰ复合物，通过释放穿孔素和颗粒酶，在细胞膜上形成小孔，水分子进入胞浆，导致肌纤维胀裂崩解[8]，因此CD8+/ MHC-Ⅰ复合体对肌细胞的直接杀伤是PM肌纤维变性、坏死的原因。CD8+/MHC-Ⅰ复合体在杀伤靶细胞的过程中自身不受损伤，可反复杀伤多个靶细胞[9]，可能是PM病程迁延反复的原因。

综上所述，多发性肌炎的诊断需结合临床特点、实验室和辅助检查，确诊方法是骨骼肌活检病理诊断，同时进行组化病理和免疫组化病理检测，可排除某些相似疾病。

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R593.2

A

2013-07-31）

（责任编辑:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.02.010

☆ 广西教育厅科研立项项目(编号:201010LX336)

* 桂林医学院附属医院神经内科（桂林 541001）