2型糖尿病社区规范化管理的效果评价

陈 镕 姚盛思 韦芳仙

（广西南宁市西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心，广西 南宁 530003）

2型糖尿病社区规范化管理的效果评价

陈 镕 姚盛思 韦芳仙

（广西南宁市西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心，广西 南宁 530003）

目的分析和探讨在社区中对2型糖尿病进行规范化管理的方法，提高社区糖尿病患者血糖、血压、血脂控制的达标率，提高糖尿病患者相关知识知晓率和治疗的依从性。方法对所管辖社区中心入选的80例2型糖尿病患者进行系统管理，开展定期随访18个月。结果进行规范化管理后，糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、血压、糖化血红蛋白、血脂控制达标率、糖尿病知识知晓率，对治疗的依从性等观察指标均有不同程度的改善，差异有统计学差异（均P＜0.05）。结论对糖尿病进行社区规范化管理，有利于提高糖尿病患者血糖、血压、血脂控制达标率。

2型糖尿病；社区规范化管理；达标率

随着人民生活水平提高，人口老龄化，糖尿病患病率逐年提高，糖尿病患者不断增加，据估计，中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。糖尿病是一种慢性病，严重影响和危害人类的生命和健康，是严重的社会公共卫生问题，给患者带来了沉重的经济负担。循征医学研究证实良好的血糖、血压、血脂控制，糖尿病知识教育等措施均可以有效降地低糖尿病并发症的发生、发展风险和老年人住院的风险[2]。因此，为了预防和控制糖尿病的发生和发展，有必要探索一种操作性强，适合城市社区卫生服务中心操作的，行之有效的糖尿病的管理模式。广西南宁市第八人民医院与西乡塘区衡阳南铁社区卫生服务中心进行了“医院、社区、患者三位一体的糖尿病自我管理模式”研究，现将糖尿病患者社区规范化管理效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入组“医院、社区、患者三位一体的糖尿病自我管理模式”研究的2型糖尿病患者80例。所有病例根据1997年7月美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断和分类标准确诊。其中男46例，女34例，年龄38～81岁，糖尿病平均病程6.8年。采用自行编制的调查表格，收集患者的人口学资料，包括性别、年龄、民族、既住病史、家族史等资料。检查项目包括收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血尿酸、肌肝、尿素氮等。根据制定的糖尿病知识问卷，在进行规范化管理前后，调查患者对糖尿病相关知识知晓的情况；治疗依从性是通过评分量化来评定。

1.2 方法

对80例的2型糖尿病患者进行为期18个月的社区规范化系统管理，开展定期随访、约定随访服务，进行健康宣教。每2周检测空腹微量血糖、餐后2 h微量血糖、血压，每3个月检测糖化血红蛋白（比色法），每6个月检测血脂（四项）、尿酸、肌肝、尿素氮，对比各时期各项指标的达标情况。了解患者的遵医状况、病情知晓情况、疗效、不良反应发生情况等，督促指导患者进行疾病管理，角色管理和情感管理，使患者能自我监督、自我评判、自我调节、自我控制，逐渐增强管理技能和自信度，以强化个体行为或改变行为方式的途径来改变自身的健康状态，更好地管理带病状态的生活。并把每次随访的诊疗情况记录在患者管理系统上，使医院的专科医师能通过网络，及时掌握患者的病情，以便及时对治疗方案作出调整。如患者血糖控制不佳或出现并发症等，则及时联系专科医师会诊或前往医院糖尿病专科治疗。

1.3 观察指标

管理前后患者的空腹、餐后2 h微量血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂达标率；实施规范化管理前、后糖尿病知识的知晓率以及糖尿病患者对治疗的依从性。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 规范化管理后患者的空腹微量血糖、餐后2 h微量血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂，糖尿病知识以及患者对治疗的依从性情况均有改善（P＜0.05），见表1。

2.2 规范化管理前后2型糖尿病患者观查指标达标率：规范化管理后，观测指标达标率均高于规范化管理前，差异有统计学意义；综合控制达标（血压、血糖、血脂均达标）规范化管理前为6.25%（5/80），规范化管理后为22.5%（18/80），χ2=8.581，P=0.003，规范化管理后综合控制达标率高于规范化管理前。

3 讨 论

糖尿病对患者的危害主要是各种并发症，其中慢性血管并发病对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者带来了沉重的经济负担。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，控制血糖及血压和血脂等指标，以减少和延缓糖尿病并发症的发生。但是，即使在发达国家，也有2/3的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4糖尿病糖化血红蛋白（HbA1c）达标（＜6.5%）[1]。丹麦STENO糖尿病中心进行的一项为期8年的随访研究显示，与常规的治疗相比，强化综合控制，包括强化血糖、血压、血脂控制，阿司匹林及ACEI应用等，能够使糖尿病并发症，包括肾脏病变，心血管病变，眼底改变，发生风险降低50%～60%[2]。

由于糖尿病要终身治疗，现代治疗糖尿病的手段为: 教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物应用及自我监测等综合措施，实行社区规范化管理是行之有效的方法。国内研究结果也显示[3-5]，对糖尿病患者进行社区规范化管理，进行糖尿病相关知识的宣教，指导其正确的行为生活方式，进行定期的随访和血糖的检测，能够有效的控制血糖、血压、血脂等指标，提高控制指标的达标率。

表1 规范化管理前后2型糖尿病患者血糖、血压及血脂比较(n=80，

表1 规范化管理前后2型糖尿病患者血糖、血压及血脂比较(n=80，

低密度酯蛋白(mmol/L)管理前 9.8±5.6 16.3±10.6 9.8±5.9 145±45 96±34 7.5±6.2 6.0±2.8 1.1±0.8 4.9±2.8管理后 6.0±2.8 7.9±4.4 6.3±2.8 125±25 80±15 2.9±1.6 4.9±1.4 2.0±1.4 2.8±1.5t 5.429 6.456 4.794 3.475 3.851 6.426 3.149 4.992 5.913阶段 空腹微量血糖(mmol/L)餐后2h微量血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)三酰甘油(mmol/L)胆固醇(mmol/ L)高密度酯蛋白(mmol/L)

我们对本社区管辖内的80例2型糖尿病患者通过在社区内建立档案进行个体化管理，定期随访及日常中的电话咨询随访等方式，有利于建立良好的医患关系，提高患者对糖尿病的知晓率和治疗依从性，定期检测各项指标，及时发现有控制不良或出现合并症的患者，及时转至医院由专科医师给予制定及调整治疗方案。患者在通过参加糖尿病知识培训及社区医师的随访中的详细具体的指导下，能更好地进行糖尿病的自我管理，从而提高糖尿病综合控制率。

本研究结果表明，通过规范化管理，糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等指标得到很好控制，患者糖尿病相关知识得到提高，增强了患者的治疗意识，采取健康的行为生活方式，为控制糖尿病病情发展和并发症的发生有积极的作用。以社区医师为纽带进行医院、社区、患者三位一体的糖尿病自我管理的模式值得在社区和临床中值得推行应用。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):S1-S37.

[2] Narayan KM,罗樱樱编译.糖尿病转化研究的概念和发展概况,PUDF主题报告选登[J].中国糖尿病杂志,2012,20(6):401-403.

[3] 张建东,庄宁,高丽娟,等.社区与三甲医院联合管理模式在社区2型糖尿病管理中的效果评价研究[J].中国全科医学,2012,15(9A): 2927-2930.

[4] 陈艳华,范林钰,李立,等.社区中糖尿病患者规范化管理的效果观察[J].海南医学院学报,2011,17(6):854-860.

[5] 陈云.基层社区医院对糖尿病患者实施规范化管理的临床效果与治疗成本[J].中国全科医学,2010,13(11C):3771-3773.

R587.1

B

1671-8194（2014）16-0099-02

南宁市科技局立项资助课题，项目类别：科技攻关与新产品试制（201106052C）