P16及Ki67在恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤中的表达及临床意义

彭晓峰 赵文丽* 沈 琴 钟 鸣 温 祥 袁士成 陈明铨

（广东惠州市第一人民医院病理科，广东 惠州 516003）

P16及Ki67在恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤中的表达及临床意义

彭晓峰 赵文丽* 沈 琴 钟 鸣 温 祥 袁士成 陈明铨

（广东惠州市第一人民医院病理科，广东 惠州 516003）

目的检测P16及Ki67等抗体在恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）中的表达，并探讨其临床意义。方法应用免疫组化S-P法检测子宫11例STUMP、29例平滑肌瘤（leiomyoma，LM）及16例平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中P16及Ki67表达情况。结果P16在STUMP、LM和LMS的阳性率分别为63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16），差异有统计学意义（P＜0.05）。STUMP中有2例P16呈弥漫强阳性表达，该2例均复发。Ki67阳性指数在STUMP、LM和LMS的平均数分别为8.9%、7.4%及41.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。11例STUMP及29例LM中Ki67阳性指数均不超过20%；16例LMS中Ki67阳性指数均＞20%，其中9例（56.3%）超过30%。结论P16及Ki67有可能成为STUMP诊断、鉴别诊断与判断预后的有用指标。

平滑肌瘤；免疫组织化学；P16；Ki67

子宫平滑肌肿瘤是最常见的子宫间叶源性肿瘤，通常诊断并无困难。但有时，按照常用的标准不能准确诊断为良性或恶性的子宫平滑肌肿瘤，WHO将其定义为恶性潜能不确定的子宫平滑肌肿瘤（smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP）。此类肿瘤少见，占子宫平滑肌肿瘤的5%，其临床及大体表现缺乏特异性；病理形态学诊断指标的掌握和判断较复杂，是临床诊断工作的难点。另外STUMP生物学行为与形态学不一致，预后较难判断，多数为良性经过，但少数病例可发生复发或转移，为临床处理带来困难。目前，P16及Ki67与子宫平滑肌肿瘤的关系受到关注[1]，我们检测二者在

STUMP中的表达，并与子宫平滑肌瘤（leiomyoma，LM）和平滑肌肉瘤（leiomyosarcom，LMS）中表达情况进行比较及分析，寻找对其诊断、鉴别诊断及预后判断有价值的免疫标志物。

1 材料与方法

1.1 材料：11例STUMP，29例LM，16例LMS。石蜡组织块均来自广东省惠州市第一人民医院及中心人民医院2002年至20013年病理科存档蜡块。所有病例均经规范化诊断，疑难病例经过上级医院会诊。随访时间1～12年，STUMP随访到11例，其中有2例复发；LMS随访到9例，6例发生浸润和（或）转移及死亡；LM随访到29例，无复发及浸润和（或）转移。

1.2 试剂：10%中性福尔马林固定术后标本，石蜡包埋、切片，常规HE染色及免疫组化染色（SP法），光镜观察。一抗为P16及Ki67，均为购自上海基因公司Dako公司产品。二抗为生物素化兔抗鼠。三抗为抗生物素的辣根过氧化物酶标记的抗体。抗原修复液为枸橼酸钠抗原修复液（Ph6.0）；显色剂为DAB；以PBS为缓冲液。

1.3 免疫组化：采用免疫组化S-P法。4 μm厚切片常规脱蜡至水，置0.01 mol/L枸橼酸钠抗原修复液（pH 6.0）中高温修复抗原15 min，保温10 min，自然冷却至室温。PBS洗3次，每次5 min。滴加一抗，置4 ℃冰箱过夜，PBS洗3次，每次5 min。滴加生物素标记二抗（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。过氧化物酶标链酶素一亲和素复合物（1∶200），37 ℃孵育30 min，PBS洗3次，每次5 min。新鲜配制DAB显色，苏木素复染胞核，透明并固封。

P16以瘤组织内的血管内皮细胞为阳性对照；Ki-67用已知阳性乳腺癌切片为阳性对照。以PBS液代替一抗做空白对照。

1.4 统计学处理：SPSS13.0统计软件分析，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 组织学特点：本组STUMP严格参照WHO（2003）女性生殖系统肿瘤分类的标准进行诊断。计数核分裂象时，选择核分裂象最活跃的区域，用高倍镜连续观察计数10个视野的核分裂象总数，并重复4次，取平均值。本组STUMP标本均经过广泛取材，充分观察细胞异型性，看是否存在局灶或多灶显著细胞异型性。坏死类型的判断是诊断的关键，疑难病例经过上级医院会诊明确。本组STUMP的组织学特征：核分裂数4～9个不等/10HPF；细胞呈轻-中度异型性，均未见明显异型性；5例见凝固性坏死，其余坏死类型不确定。

2.2 免疫组化结果及统计学分析结果：P16在在STUMP、LM和LMS的阳性率分别为63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。P16阳性率在STUMP与LM间，STUMP与LMS间的表达差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。STUMP中有2例P16呈弥漫强阳性表达，该2例均复发；5例局灶阳性者同其他4例阴性者暂时未见复发。LM中4例P16均为局灶弱阳性。LMS中15例阳性表达，6例发生浸润和（或）转移及死亡者均弥漫中-强阳性表达。Ki67阳性指数在STUMP、LM和LMS的平均数分别为8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67阳性指数均不超过20%；16例LMS中Ki67阳性指数均＞20%，其中9例（56.3%）超过30%。本组研究标本免疫组化结果见表1。

表1 STUMP、LM、LMS中P16阳性表达率及Ki67 index（%）

3 讨 论

STUMP被定义为形态上介于平滑肌瘤和平滑肌肉瘤之间不能明确归类的一组独立病变。其临床及大体表现缺乏特异性，且无有用的辅助检查手段，诊断靠组织形态学。临床目前采用的形态学诊断标准是综合判断核分裂象、有无肿瘤细胞性坏死及细胞异型性，另外结合细胞的丰富密集程度和肿瘤的边界等指标。有的情况下，在判断是否为真正核分裂象时是困难的，只有明确的核分裂象才可计数：一是核膜必须消失；二是从染色质中央凝块中伸出茸毛状染色质[2]。另外鉴别肿瘤中坏死的类型有时也很困难。子宫平滑肌肿瘤中有以下几种类型的坏死，即肿瘤细胞性坏死、玻璃样变坏死及溃疡型坏死。其中玻璃样变坏死的早期，与肿瘤细胞性坏死的鉴别很困难；而有时三种坏死类型可同时存在，使鉴别更为复杂[3]。另外STUMP生物学行为有时与形态学不一致，预后较难判断，多数为良性经过，但少数病例可发生转移，为临床处理带来困难。

P16基因是一种细胞周期中的基本基因，直接参与细胞周期的调控，负调节细胞增殖及分裂，在人类50%肿瘤细胞株纯发现有纯合子缺失、突变，其编码的蛋白称为P16蛋白。因此，检测P16基因的突变与缺失，是判断肿瘤的性质及预后的一项重要指标。在平滑肌肿瘤中其表达情况研究较少。本研究显示P16在STUMP、LM和LMS的阳性率分别为63.6%（7/11）、13.8%（4/29）及93.8%（15/16）。在STUMP随访到6例，其中有2例P16呈弥漫强阳性表达，该2例均于44个月及28个月复发；5例局灶阳性者同其他4例阴性者暂时未见复发。LMS中15例阳性表达，6例发生浸润和（或）转移及死亡者均弥漫中-强阳性表达。薛延光等[4]研究显示P16在STUMP、LM和LMS的阳性率分别为50%（4/8）、13%（3/23）及80%（12/15）。8例STUMP中3例发生转移者，有2例P16呈弥漫强阳性表达。同本研究结果相似。O’Neill等[5]研究显示，P16在STUMP和LMS中的阳性比例分别为l/4及86.4%（19/22）；该例P16呈弥漫阳性表达的STUMP病例术后12个月出现了脊髓转移。我们检测到P16阳性率在STUMP与LM间，STUMP与LMS间的表达差异均具有统计学意义（P均＜0.05），故认为P16的检测可能有助于子宫平滑肌肿瘤的鉴别诊断。同时有学者[6]认为STUMP中P16呈弥漫强阳性表达，可能提示复发的风险较高，预后不良。需要积累更多的资料进一步研究明确。

Ki67表达于除G0期外的所有细胞周期阶段。主要用于判断细胞的增殖活性指数。Ki67增殖活性高低和肿瘤的分化程度、浸润转移及预后有一定的关系，是判断一些恶性肿瘤预后很好的标志物，如乳腺癌，胶质瘤等。本组研究结果表明，在子宫平滑肌肿瘤中，肿瘤分化程度的越低，Ki67的增生指数越高。Ki67阳性指数在STUMP、LM和LMS的平均数分别为8.9%、7.4%及41.6%。11例STUMP及29例LM中Ki67阳性指数均不超过20%；16例LMS中Ki67阳性指数均＞20%，其中9例（56.3%）超过30%，这与目前的研究相一致。Mittal[7]等报道的7例STUMP中6例Ki67阳性指数为5～10%，无1例超过15%；15例LM中14例均＜5%，仅1例为5%～10%；12例LMS中Ki67阳性指数均超过15%。O’Neill等[5]研究显示，4例STUMP和37例LM的Ki67阳性指数几乎均＜20%（除了1例）；22例LMS中77.3%（17/22）Ki67阳性指数超过30%。因此我们认为，Ki67也许是区别STUMP、LM和LMS的有用指标；Ki67指数越高，恶性程度越高，预后越差。

STUMPD的诊断标准的判断和掌握较困难，是临床诊断工作中的难点。STUMP病理形态与生物学行为表现并不一致，预后判断较困难，容易引起医疗纠纷。期待对其诊断、鉴别诊断及预后判断有价值的免疫标志物。通过本组研究及相关文献复习，我们认为P16及Ki67对于区别STUMP、LM和LMS有一定帮助，并可能成为帮助判断子宫平滑肌肿瘤预后的有用标志物。需要对现有病例进一步随访，同时不断积累新病例进行更充分的研究。

[1] Chen L,Yang B.Immunohistochemical analysis of p16, p53, and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors[J].Int J Gynecol Pathol,2008,27(3):326-332.

[2] Hendrickson MR,Kempson RL.A diagnostic approach to smooth muscle tumours of the uterus[J].Curr Diagn Pathol,2000,6(1):21-30.

[3] 邓志娟,郭丽娜.子宫恶性潜能不确定性平滑肌肿瘤的临床病理研究进展[J].中华病理学杂志,2011,40(8):573-576.

[4] 薛延光,焦立红,解建军.P16在恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤的表达及意义[J].实用医技杂志,2012,19(1):14-16.

[5] O’Neill,McBride HA,Connolly LE,et a1.Uterine leiomyosarcoms are characterized by high p16,p53 and MIBl expression in comparison with usual leiomyomas, Ieiomyoma variants and smooth muscle tumours of uncertain maligent potential[J].Histop athology,2007,50(7):85l-858.

[6] Ip PP,cheung AN,Clement PB.Uterine smooth muscle tumors of uncertain maligent potential(STUMP):a clinicopatholgic analysis of l6 cases[J].Am J Surg Pathol,2009,33(7):992-1005.

[7] Mittal K,Demopoulos RI.MIB-1(Ki-67),p53,estrogen receptor, and progesterone receptor expression in uterine smooth muscle tumors[J].Hum Pathol,2001,32(9):984.

Expression of P16 and Ki67 in Uterine Smooth Muscle Tumors of Uncertain Malignant Potential and Clinical Significance

PENG Xiao-feng, ZHAO Wen-li*, SHEN Qin, ZHONG Ming, WEN Xiang, YUAN Shi-cheng, CHENG Ming-quan
(Department of Pathology, Huizhou First People’s Hospital, Huizhou 516003, China)

ObjectiveTo investigate the expression of P16 and Ki67 in STUMP and to evaluate its clinical significance.MethodsThe expression of P16 and Ki67 was detected by immunohistochemical SP method of in STUMP of 11 cases, LM of 29 cases and LMS of 16 cases.ResultsThe positive rates of P16 and Ki67 were 63.6% and 8.9% in STUMP of 11 cases, 13.8% and 7.4% in LM of 29 cases, 93.8% and 41.6% in LMS of 16 cases.ConclusionsThe detection of P16 and Ki67 is valuable for the diagnosis and differential diagnosis in STUMP, even for forecasting the prognosis.

Smooth muscle tumor; Immunohistochemistry; P16; Ki67

R737.33

B

1671-8194（2014）16-0037-02

*通讯作者:E-mail: haishishenlou_123@.126.com