肾造瘘球囊扩张器治疗男性尿道狭窄（附39例报告）

丁 茂 粘烨琦 易 路 李益坚 陈放之 王荫槐

中南大学湘雅二医院泌尿外科（长沙 411000）

肾造瘘球囊扩张器治疗男性尿道狭窄（附39例报告）

丁 茂 粘烨琦 易 路 李益坚 陈放之 王荫槐*

中南大学湘雅二医院泌尿外科（长沙 411000）

目的探讨肾造瘘球囊扩张器治疗行单纯扩张失败的男性尿道狭窄的有效性及安全性。方法回顾性分析2013年3月至2014年3月使用肾造瘘球囊扩张器治疗狭窄段长度≤2.0cm的39例患者的临床资料。尿道探子扩张失败的39例男性尿道狭窄患者，在尿道镜下置入斑马导丝，沿导丝置入肾造瘘球囊扩张器并定位于狭窄段，退镜后球囊加压扩张尿道，根据患者尿道扩张情况，留置三腔硅胶导尿管（F20～F22）1周，并随访3～12个月。结果37例患者完成扩张，其中5例患者尿道扩张后因尿道狭窄段疤痕较长加用钬激光切除疤痕组织，2例患者改为开放手术。术后第6个月，25例无需再次干预即可顺利排尿，10例患者经过定期金属探子扩张术顺利排尿，2例因再次出现排尿困难转开放治疗。术后6个月，最大尿流率（Qmax）0.5～1.0cm狭窄段为17.1ml/s（15.2～25.4 ml/s, n=17），1.1～1.5cm狭窄段为16.8 ml/s（15.2～24.9 ml/s, n=7），1.5～2.0cm狭窄段为15.5ml/s（n=1）。所有患者均无假道形成、尿道穿孔及尿道热等严重并发症。结论 尿道镜下联合肾造瘘球囊扩张器治疗窄段≤1.5cm且单纯扩张失败的尿道狭窄安全、有效，操作简单，具有较好的治疗效果。

尿道狭窄; 组织扩张装置; 内窥镜

单纯尿道扩张及尿道内切开是尿道狭窄治疗的常用方式，但是治疗限制因素多，对医生经验要求高，病人痛苦大[1]。单纯尿道扩张受探条规格影响，不适用于狭窄环较小的患者；尿道内切开易损伤正常尿道，致术后疤痕组织延长，常见并发症有勃起功能障碍、尿漏、尿道感染等[2]。对于身体条件差、病情复杂等不适宜或不愿意做开放性手术的患者，采用恰当的方式进行尿道扩张，改善生活质量有重要意义[3]。我们于2013年3月至2014年3月对39例单纯扩张失败且狭窄段≤2.0cm的尿道狭窄患者，采用在尿道镜下使用X-Force肾造瘘球囊扩张器进行尿道扩张的方法治疗，疗效满意，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

根据设定的病例纳入标准：（1）尿道造影及膀胱镜检查提示尿道狭窄，患者最大尿流率（Qmax）＜15ml/s；（2）无法行尿道探子扩张术；（3）尿道狭窄段≤2.0cm。

排除标准：（1）小儿尿道狭窄患者；（2）恶性肿瘤引起的尿道狭窄；（3）狭窄的段＞2.0cm的尿道狭窄。

共纳入39例男性患者进行回顾性分析，年龄24～84岁，平均55岁，其中60岁以上20例，病程 2个月至 10年不等。临床表现为排尿困难、尿线变细、滴沥、尿潴留等，术前Qmax均小于15ml/s。狭窄原因为外伤后狭窄19例，前列腺根治或前列腺电切术后狭窄10例，导尿管拔管后狭窄1例，尿道感染后狭窄6例，特发性狭窄3例；术前尿道造影示前尿道狭窄17例（阴茎部尿道狭窄7例，球部尿道狭窄10例），后尿道狭窄20例，前尿道合并后尿道狭窄2例(均为球部合并后尿道狭窄）。39例患者均因狭窄环间隙太小，尿道探子无法通过进行扩张，其中5例曾在接受单纯尿道扩张术后形成假道。所有患者尿道狭窄段长度为0.5cm～1.9cm，2例球部尿道合并后尿道狭窄的总长度分别为1.1cm和1.3cm（见表1）。

表1 纳入病例基本情况

二、治疗方法

患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，0°尿道镜直视下进入并观察尿道，明确狭窄部位及程度，镜下看到针孔样裂隙后，将斑马导丝经裂隙置入膀胱，保留导丝，退出尿道镜，沿导丝将X-Force肾造瘘球囊扩张器（24Fr）的球囊导管缓慢送入，尿道镜再次进入尿道，直视下调整球囊扩展部位置，根据狭窄部位取球囊中端或后段置于狭窄处。其中5例患者在尿道镜进入尿道后发现存在假道，先观察间隙形状、与周围组织相对位置、间隙周围尿道粘膜形态，可初步判断出假道，用4F输尿管导管插入最可能为尿道的孔道，注射器抽吸出10ml尿液则考虑为真尿道。退出输尿管导管，置入斑马导丝，送入球囊导管并定位。向压力泵内注入无菌生理盐水，将压力泵连接至球囊导管，通过球囊导管向球囊中注入生理盐水充盈球囊，压力泵示球囊内压力达20大气压（ATM）时，固定压力泵，维持扩张状态3～5mim，重复上述操作3次。回抽压力泵排除球囊内的溶液，将压力泵从导管中撤出，使外部气压进入松弛球囊，逆时针旋转轻轻取出球囊导管。再次进入尿道镜镜观察狭窄环是否被扩开，有无假道形成，正常尿道有无损伤。如果有明显疤痕组织，镜下使用钬激光切除疤痕组织。术后留置合适型号三腔硅胶导尿管（20F～22F），1周后拔出。术前无尿路感染的患者，术后1d预防性使用抗生素，术前尿路感染患者根据尿培养结果应用抗生素积极治疗感染。分别在术后第1周、第3月、第6月行尿流动力学和尿道镜检查以评估治疗效。如果患者出现明显排尿困难、尿线变细，最大尿流率小于15ml/s、尿道镜检查发现尿道粘膜不平整，再次出现明显狭窄环，需要对患者定期行尿道探子扩张或开放手术治疗。术后随访3～12个月。

结 果

37例患者完成球囊扩张手术，其中5例患者尿道扩张后因尿道狭窄段疤痕较长加用钬激光切除疤痕组织，2例患者改为开放手术。所有患者均未出现尿道穿孔、尿道直肠瘘、假道形成及尿道热等严重并发症，3例患者术后出现轻微血尿。术后第6个月，25例患者排尿良好，尿道镜复查发现尿道黏膜比较平整，狭窄段瘢痕愈合，无需再次干预；10例患者尿线变细，尿道镜下尿道再次形成轻微狭窄环，在定期行尿道探子扩张术后无明显排尿困难；2例患者因再次形成明显狭窄行开放手术治疗，见表2和表3。

表2 肾造瘘球囊扩张后结果

表3 不同长度狭窄段患者手术前后Qmax（ml/s）

讨 论

外伤、感染、医源性操作和特发性狭窄等是导致尿道狭窄的主要原因，如果发现尿道损伤后不及时、恰当地治疗，常会出现病情加重。随着经尿道操作的广泛开展，西方国家由经尿道操作引起的尿道狭窄比例逐年升高，约为45%[4,5]。本项研究中，前列腺根治或前列腺电切术后致尿道狭窄的老年患者在老年尿道狭窄患者（＞60岁）中占47.6%。尿道狭窄手术方式很多，扩大狭窄段尿道使排尿通畅是手术的主要目的[6]。内镜治疗方式主要是尿道内切开术，开放手术治疗方式有端端吻合术、游离皮瓣尿道成形术、带蒂皮瓣尿道成形术和会阴尿道造口术[2]。开放性尿道重建术后并发症较多，一般阴茎弯曲比例约为5%-20%，射精障碍发生率约为25%，端端吻合术致阴茎头敏感障碍发生率为15%，皮瓣尿道成型术发生尿道瘘比例约为5%，皮肤坏死率约为15%[7-9]。输尿管镜直视下钬激光或电切镜可切除瘢痕组织,具有治疗痛苦小、创伤小和恢复快的特点[10]；但是手术过程中可能损伤正常尿道组织, 产生新的瘢痕,有较高的复发率[11]。

Vicente等[12]对在Mayo诊所行尿道扩张（199例）和尿道内切开术（101例）的男性患者进行了一次回顾性研究，术后3年无需再次手术率分别为65%和68%，认为尿道探子扩张术与尿道内切开术疗效相近，狭窄段较短的单纯性尿道狭窄通过尿道扩张可以治愈或缓解症状。由于尿道扩张效果是暂时扩张瘢痕纤维组织并使瘢痕稳定，一般尿道狭窄复发时间常在术后4～6周[13]。单纯尿道扩张术是在无尿道内视野下使用尿道探子进行操作，产生的是沿尿道轴径方向的剪切力，易损伤正常尿道，导致尿道出血、尿道感染、假道形成、尿道瘘等严重并发症，其治疗效果受操作者经验、技术影响较大。限于尿道探子的型号有限，对于狭窄段孔径较小的单纯狭窄尿道，不宜进行尿道扩张操作。当尿道有多处狭窄及假道形成时尿道腔扭曲变形，传统的尿道扩张难以完成，尿道内切开或瘢痕切除易切穿尿道海绵体、尿道外括约肌等组织[14]。球囊导管未加压扩张时，直径小，外部光滑，可通过狭窄环不易损伤尿道黏膜；扩张前可在镜下准确定位扩张部位；扩张时，球囊内部均匀、逐步加压，压力扩张方向为由内向外的放射状张力，避免尿道探子进入狭窄环时产生的轴向切力对正常组织的损伤及复发后瘢痕段加长。因此理论上，球囊扩张治疗尿道狭窄具有创伤小、手术时间短、安全性高、术后并发症少等优点。但是目前对肾造瘘球囊扩张器在扩张状态下对尿道损伤以及术后疤痕愈合的组织病理学特点还不明确，尚需要大样本的临床和组织病理学方面的研究。同时，该方法治疗尿道狭窄的远期疗效还有待进一步观察。

本项研究中，有32例在尿道镜直视下发现尿道内存在单独狭窄孔，5例存在2个孔隙，2例患者孔隙完全闭合改开放手术。在仔细观察患者孔隙的位置、周围组织的颜色、形态后，一般处于相对中心位置，周围组织平滑、无明显损伤的孔隙为真性尿道可能大，使用4F输尿管导管置入其中，注射器抽吸出10mL尿液则考虑为真性尿道。值得注意的是，在国内外文献中也有报道提出少数假道可直接连通膀胱，因此临床上还应结合患者的病史、症状、尿道造影综合判断，避免对假道进行扩张。确认真性尿道后，沿孔隙置入斑马导丝,可顺利放入肾造瘘球囊扩张器导管进行扩张。

临床发现每次加压后，球囊都会向尿道近端缩进约1cm，定位时可将球囊扩张的位置向远端调整2cm，扩张时则禁止拖动、调整球囊位置避免损伤正常黏膜。加压后球囊会扩张成长约15cm的圆柱体，处理后尿道狭窄时,因男性尿道存在生理弯曲，将球囊的后段定位于狭窄处进行扩张，以避免扩张的球囊损伤正常尿道。单次球囊扩张时间对扩张效果有一定影响，我们发现每次扩张5min效果要优于每次扩张3min。球囊加压的速率、压力值是可控的，加压后应该时刻调整压力泵，将压力保持在20ATM，以起到对狭窄尿道的扩张作用。重复扩张前，可用尿道镜复查尿道内情况，调整球囊位置，审视扩张效果，及时调整扩张时间及球囊位置。

本次回顾性研究发现，球囊扩张治疗狭窄段较短的尿道狭窄具有较好的疗效，术后半年无需尿道探子扩张或开放手术即可顺利排尿的比例分别为70.8%（0.5～1.0cm）和63.6%（1.1～1.5cm），但对狭窄段在1.5cm以上的患者，球囊扩张治疗效果不理想，再次手术率高。首先可能是在20ATM的压力下，球囊扩张器对长段疤痕组织扩张效果较差，扩开狭窄环效果不理想；其次长段狭窄的患者，在行尿道扩张时尿道内受到的创伤更大，尿道狭窄复发率更高；其三，本次回顾研究狭窄长度在1.5cm以上的患者仅有4例，不能排除偏倚的可能。

鉴于以上分析，我们认为尿道镜下应用肾造瘘球囊扩张器治疗窄段≤1.5cm的单纯尿道狭窄具有较好的治疗效果，安全有效，并发症少，操作简单。对于临床上无法行尿道探子扩张术的狭窄环孔径较小但狭窄段较短的患者，球囊扩张治疗具有一定优势。

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（2014-08-18收稿）

Urethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter for treatment of male patients with urethrostenosis

Ding Mao, Nian Yeqi , Yi Lu, Li Yijian, Chen Fangzhi, Wang Yinhuai*
Department of Urology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 411000, China

Wang Yinhuai, E-mail: wangyinhuai@163.com

ObjectiveTo investigate the eff cacy and safety of urethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter in the treatment of male patients with urethrostenosis failing to be dilated by bougienage.MethodsClinical date of 39 cases of male patients with urethrostenosis (length of stricture less than 2.0)treated by nephrostomy balloon dilation catheter were analysed retrospecively (2013.03 to 2014.03). Thirty-nine male patients with failure of bougienage treatment received rethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter. Under the urethroscopy,a zebra -guide wire was inserted through the strictured urethra into the bladder,then the nephrostomy balloon dilation catheter was inseted along the zebra-guide wire and put the catheter on the right place of the stenosis, gradually dilated with nephrostomy balloon dilation catheter after drawing out the urethroscopy, followed by placing a Foley catheter（F20-F22）for 1 weeks.All the patients were followed up for 3-12 months.ResultsThe operation was success in 37 cases, holmium laser was used to excise scar tissue after dilation in 5 cases, 2 patients received stricture resection and end-to-end anastomosis. 25 of the patients were cured without any redilation and operation, 10 patients have relatively normal urination after dilation by bougienage for several times and 2 patients received stricture resection and end-to-end anastomosis for stricture recurrence. After 3 months,the maximum f ow rate was 0.5-1.0cm group: 17.1ml/s (15.2-25.4 ml/s,n=17), 1.1～1.5cm group:16.8 ml/s(15.2～24.9 ml/s, n=7), 1.5-2.0cm group：15.5ml/s (n=1). All patients had no urethral false passage, urethral perforation or urethral fever.ConclusionUrethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter under the urethroscopy is a simple,safe and effective treatment with fewer complications and high success rate on urethrostenosis with the length of stricture less than 1.5 cm and failure of bougienage treatment.

urethral stricture; tissue expansion devices; endoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.006

R 695.4

*通讯作者, E-mail: wangyinhuai@163.com