品管圈活动在慢性阻塞性肺疾病患者无创通气中的应用效果

陈仁华，吴瑞明，曾 婷，贾 昕，遆 靖，张 敏，关鸿燕，张 伟，章 萌

无创通气是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气，可有效改善患者呼吸困难症状，在慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗中有确切疗效。但目前临床中由于多种因素的影响导致患者依从性低，使治疗效果受到影响［1］。品管圈活动 (QCC)是指同一工作现场或相互管理区域内员工自愿组织的以质量促进为活动目的的小组，其对持续改进医院服务质量有重要意义［2］。2013年本科室12名护理人员组成“呼啦圈”对COPD无创通气患者实施QCC，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1—8月本院呼吸内科3个病房中收治的COPD患者18例，均符合2002年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中相关诊断标准，均行无创通气治疗，年龄≥18岁，可独立生活，能正确应答调查问卷中的问题。

1.2 方法

1.2.1 QCC开展 QCC由本科室12人组成“呼啦圈”，一名圈长、一名圈辅导员，均由副主任护师担任;采用民主投票方法确定活动主题，将其填入“呼啦圈”中，对患者主要需求进行分析;采用柏拉图方法分析护理中存在不足的主要原因，以头脑风暴法提出解决问题具体措施，圈成员通过后制定相应的标准实施流程。

1.2.2 具体改善对策 经分析，影响本院COPD患者无创通气质量的原因有漏气、未根据患者具体病情调节呼吸机模式及参数和局部皮肤压红。根据原因制定相应的对策，包括:(1)制定无创呼吸机操作流程，规范上机操作;制定无创呼吸机及配件的管理制度，准备各尺寸及型号的鼻面罩、帽带、管道及其他配件;必须对患者进行呼吸机使用宣教，上机后加强观察患者带机情况;发生漏气现象时，及时查找漏气原因并采取措施解决漏气。(2)邀请厂家对科室代表进行呼吸机相关知识培训，再逐级向下培训考核，使科室人员掌握呼吸机操作方法、基本参数的调节及机器维护;加强与医生的协作意识，患者若在上机过程中出现人机对抗等情况，应及时告知医生，并协助医生解决带机不顺应的现象。(3)加强对上机患者的皮肤管理，使用适合患者脸型的面罩;局部使用减压贴，预防压力伤;若面罩有前额支架或调节器，尝试重新调节面罩，在不影响密封的情况下减轻对皮肤的压力;对持续使用呼吸机的患者，每4 h松解面罩1次，评估皮肤情况。

1.3 评价指标 采用医院自制呼吸内科COPD患者上呼吸机依从性调查问卷，对QCC实施前后呼吸内科使用无创呼吸机的患者及呼吸内科医护人员进行调查。调查项目包括心理护理、无创呼吸机相关知识宣教、局部皮肤压红发生情况、氧流量的调节、漏气发生情况、机器报警解决情况、管道连接及呼吸机模式和参数的调整等;统计COPD患者依从性;由圈成员对团队进行投票，评价团队综合能力，包括团队协作能力、解决问题能力、工作能力、创新精神和运用QCC能力，每项以5分为非常好、3分为好、1分为一般，计算总得分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以 (±s)表示，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 QCC实施前后患者依从性比较 QCC实施前18例患者依从性较好者2例，依从率为11.1%;实施QCC后问卷调查14例患者，依从性较好者10例，依从率71.4% (10/14)。QCC实施后患者依从率高于QCC实施前，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 QCC实施前后调查指标比较 QCC实施前，18例患者漏气、局部皮肤压红等护理缺陷共发生89次，QCC实施后患者护理缺陷共发生39次。QCC实施后漏气、未根据患者病情调整呼吸机参数、局部皮肤压红、心理护理不到位发生频次均低于QCC实施前，差异有统计学意义 (P＜0.05);QCC实施前后未介绍呼吸机相关知识、氧流量调节不准、未掌握管道连接及不能及时解除机器报警发生频次比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.3 QCC实施前后团队能力比较 本研究中有10位圈成员参与投票，QCC实施前团队综合能力总得分为 (116.4±3.6)分，QCC实施后为 (163.3±3.7)分，QCC实施后团队综合能力总得分高于QCC实施前，差异有统计学意义 (t=3.647，P=0.024)。

3 讨论

无创通气是COPD治疗中主要且有效的手段之一，有临床研究认为提高患者依从性是无创通气治疗顺利进行的关键，但由于受多种因素的影响［3］，目前行无创通气的患者较为普遍地存在带机不顺应的情况，不利于治疗效果的发挥［4－5］。QCC也称为质量管理小组，由日本石川馨博士于1962年所创，是一种较为活泼的品管活动，近年来大量的临床研究表明，将这一质量改进方法应用于临床护理中可有效地提高护理质量及患者满意度，提升医院医疗服务水平［6－7］。为了进一步改善COPD患者无创通气质量、解决科室当前急迫问题、提高无创呼吸机上机患者的依从性，本科室护理人员组织为“呼啦圈”开展QCC。本研究结果显示，QCC实施后COPD患者依从性明显提高，影响无创通气质量因素的发生频次明显下降，QCC效果显著。

本科室通过实施QCC，将责任细化，专人负责，使护理工作更有计划性和目的性;根据数据收集及资料查阅，正确把握活动主题现状，符合科内实际情况，确定了合理的目标，可行性较强;运用头脑风暴、鱼骨图从4个方面剖析原因，全面了解问题;科室经讨论并通过工作流程，环境改善落实到位，优化工作流程，改善工作环境，提高了工作效率及患者满意度，符合标准化要求，团队协作能力和集体凝聚力强。

综上所述，实施QCC可有效提高COPD患者依从性，提高护理质量，改善无创通气质量及患者生活质量，减轻患者经济负担，同时可有效地加强团队协作能力及互相沟通能力，减少医患纠纷，提升医院社会形象。

表1 QCC实施前后调查指标比较〔频次 (构成比)，n=18〕Table1 Comparison of survey index before and after QCC implementation

1 张江平，陶红梅，方晓娟，等.影响无创呼吸机患者依从性的原因分析及护理对策 ［J］.中国实用医药，2011，6(13):231－232.

2 梅伟乐，郑丽亚.品管圈在ICU降低机械通气意外拔管中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17(35):4372－4373.

3 王琼，张智慧，王洁雪，等.品管圈工作模式在ICU人工气道护理中的应用 ［J］.中国实用护理杂志，2012，28(25):85－86.

4 刘萌，吕晓，刘慧松.品管圈模式对血液透析患者实施健康教育的效果观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21(2):153.

5 郭开生，魏飞.品管圈在高血压社区综合防治中的应用研究［J］.中国全科医学，2013，16(12):4194－4196.

6 黄建芬，张丹如，潘婧婧，等.实施品质管理圈降低呼吸机相关性肺炎的效果［J］.中国消毒学杂志，2013，30(2):96－97.

7 孙莉，尹安春.品管圈在持续改进护理质量管理中的实践与探索［J］.医学与哲学:临床决策论坛版，2013，34(16):94－96.