后腹腔镜治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤

丁立1高顺立1武玉东杨俊福金志波

（1 河南省周口市淮阳县人民医院，河南 周口 466700；2 河南省郑州市郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450012）

后腹腔镜治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤

丁立1高顺立1武玉东2杨俊福2金志波2

（1 河南省周口市淮阳县人民医院，河南 周口 466700；2 河南省郑州市郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南 郑州 450012）

目的 探讨后腹腔镜技术在治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤中的有效性和安全性。方法 采用后腹腔镜技术治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤19 例。结果 19 例患者，主动脉旁 8 例，膈下与肾上极 3 例，肾门 5 例，肾下级至髂窝以上 3 例，完成后腹腔镜 18 例，1 例中转开放手术。肿瘤直径 1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手术时间 45～140 min，平均 100 min，术中出血 30～150 mL，平均 60 mL，住院时间 3～7 d，平均 5.7 d，术后病理示 17 例为良性嗜铬细胞瘤，2 例为恶性嗜铬细胞瘤，所有患者均未输血，无严重手术并发症。术后患者随访 6～25 个月，1例恶性嗜铬细胞瘤复发。结论 采用腹膜后腹腔镜技术治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤性病变，具有创伤小、出血少，住院时间短等优势，可以作为治疗腹膜后异位嗜铬细胞瘤的有效方法。

异位嗜铬细胞瘤；后腹腔镜；有效性；安全性

腹膜后异位嗜铬细胞瘤是指膈肌以下髂窝以上肾上腺外嗜铬细胞 瘤，临床上较为少见[1]。2010年6月至2013年4月我们用腹腔镜技术治疗19例腹膜后异位嗜铬细胞瘤患者，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组患者19例，女8例，男11例，年龄20～73岁，其中主动脉旁8例，膈下与肾上极3例，肾门5例，肾下级至髂窝以上3例。术前根据临床症状，血、尿生化检查及CT/MRI等确诊为腹膜后异位嗜铬细胞瘤。临床症状：高血压10例，其中持续性高血压5例，阵发性高血压5例，以心悸、恶心、呕吐为主3例，无明显症状者5例；内分泌检查：尿3-甲基4-羟基苦杏仁酸（VMA）升高9例，血肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）升高7例；影像学检查：肿瘤位于左侧12例，右侧7例，肿瘤直径1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.1）cm。按嗜铬细胞瘤临床功能进行分级1：①0级：7例，血压＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE正常范围；②Ⅰ级：5例，血压＜140/90 mm Hg，尿VMA或血E、NE高于正常范围；③Ⅱ级：4例，有典型儿茶酚胺增多症表现；④Ⅲ级：2例，有典型儿茶酚胺增多症表现且引起心脑血管意外。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备[2]：术前1～2周常规扩容，术前将血压、心率控制至正常范围，连续监测3 d血压无明显波动。

1.2.2 手术方法：全部采用经腹膜后途径，术中常规麻醉监测，同时行中心静脉压及桡动脉压监测。建立多条输液通道，全麻完成后，健侧卧位，腰部垫高。选择腋后线第12肋下缘0.5～l cm处一长约2 cm手术切口，钝性分离肌层，戳开腰背筋膜至后腹腔间隙内。手指推开腹膜，于后腹腔间隙内置入一个自制人工打气囊，充气400～500 mL，留置3～5 min后放气拔除气囊。再在手指引导下分别于腋前线肋缘下穿入12 mm Trocar，腋中线髂嵴上2 cm处穿入10 mm Trocar，腋后线通道穿入12 mm Trocar，置入操作器械及监视镜，开气腹使压力达12 mm Hg。分离腹膜外脂肪，分离层面应尽可能大，上至膈肌，下至髂窝以上。充分暴露占位组织，先分离相对容易分离的一侧，钝性、锐性分离相结合，寻及较大血管时用hom-o-lock夹夹闭并离断，术中尽量减少直接牵拉瘤体，以免引起血压骤变，完整游离出肿瘤并切除[3]。将标本置入自制标本袋内取出。

2 结 果

19例患者，主动脉旁8例，膈下与肾上极3例，肾门5例，肾下级至髂窝以上3例。完成后腹腔镜18例，1例因术中出血过多中转开放手术，肿瘤直径1.5～9.0 cm，平均（4.5±2.0）cm，手术时间45～140 min，平均100 min，术中出血30～150 mL，平均60 mL，住院时间3～7 d，平均5.7 d，术后病理示17例为良性嗜铬细胞瘤，2例为恶性嗜铬细胞瘤，所有患者均未输血，无严重手术并发症。术后患者随访6～25个月，1例恶性嗜铬细胞瘤复发。见图1。

图1 两期病理结果比较

3 讨 论

异位嗜铬细胞瘤也称作肾上腺外嗜铬细胞瘤或肾上腺外副神经节瘤，由1980年Alezais首次报道，临床少见[4]。以前认为异位嗜铬细胞瘤发生率占整个嗜铬细胞瘤的10%[5]，近年来随着检查手段的进步及人们健康意识的提高，其发病率和诊断率明显增加，文献报道占20.5%～50%[6]。其发病机制不明。

嗜铬细胞瘤临床表现复杂多变，主要取决于肿瘤是否有内分泌功能[7]。无功能者，临床症状不典型，无高血压表现，有的甚至无症状，易误诊、漏诊。有功能者，临床表现典型，最常见的临床表现为发作性高血压，伴头痛、心悸、全身冷汗等。患者尿中儿茶酚胺等升高可协助诊断。腹膜后异位嗜铬细胞瘤，大多为静止型，无典型的嗜铬细胞瘤临床表现，常于体检时偶然被发现。

肾上腺异位嗜铬细胞瘤血运较丰富，且肿瘤越大血管越丰富，与周围大血管关系密切，术中操作有可能引起血压的剧烈变化，充分的术前准备、术中充分的暴露、快速准确的操作、减少对肿瘤的挤压是本病手术成功的关键。虽然腹腔镜手术风险较大，技术要求较高，但近几年来腹腔镜手术有了很大的进步，腹膜后异位嗜铬细胞瘤手术也有很大的发展，吴瑜璇等总结了腹膜后肿瘤中嗜铬细胞瘤19例报告，疗效满意[8]。

腹膜后异位嗜铬细胞瘤占腹膜后占位的30%左右，诊断异位嗜铬细胞瘤的方法主要靠询问病史，内分泌检查，间位碘苄胺测定以及影像学检查。腹膜后肿瘤有时很难与嗜铬细胞瘤鉴别，对于无法判断是否为嗜铬细胞瘤的患者可以行细针穿刺病理检查，但风险较大，对术前高度怀疑嗜铬细胞瘤的腹膜后肿瘤患者，术前均要扩容及控制血压，以提高手术的安全系数。

异 位 嗜 铬 细 胞 瘤 的 恶 性 率 可 达30%甚 至 更 高[9]。 但 良 恶 性 即 便病理亦难以区分，以往认为肿瘤巨大（＞5 cm）和包膜侵犯提示恶性，但目前认为淋巴结和远处转移是诊断恶性的唯一标准，其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润、核分裂相增多等仅有提示作用。

总之，腹膜后异位嗜铬细胞瘤是一种相对比较隐蔽，手术风险较大，术后症状改善较明显的疾病。后腹腔镜技术是治疗这一疾病的有效方法，效果满意，由于本病发病率低，误诊率高，术后随访时间短，样本量小，本文仍有很大的局限性。但加强对本病的认识、注意围手术期护理及术中处理是本病诊断和治疗的关键。

[1] 孟令勤,刘源,王勇,等.腹膜后异位嗜铬细胞瘤的诊断和治疗[J].中国血液流变学杂志,2011,21(4):664-666,671.

[2] 刘毅,傅强,张宏,等.异位嗜铬细胞瘤术前收缩压与术中血流动力学变化的关系[J].徐州医学院学报,2011,31(4):211-214.

[3] 王志华,刘双林,刘海华,等.异位嗜铬细胞瘤的诊治及预后(附31例报告)[J].华中科技大学学报(医学版),2011,40(1):113-115.

[4] 汤坤龙,林毅,李黎明,等.异位嗜铬细胞瘤的诊断与治疗[J].中华内分泌外科杂志,2011,5(3):191-193.

[5] 陈玲军,银小辉,方虹,等.肾上腺嗜铬细胞瘤及异位嗜铬细胞瘤的CT、MRI表现[J].实用放射学杂志,2013,29(7):1125-1128.

[6] 王养民,赵志强,王楠,等.异位嗜铬细胞瘤的诊断和治疗[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(2):96-98.

[7] 江昌新,曾智,王婷,等.肾上腺髓质内、外嗜铬细胞瘤181例与多发性内分泌肿瘤的临床病理资料分析[J].中华病理学杂志, 2011,40(11):762-766.

[8] 吴瑜璇,祝宇.腹膜后肿瘤中异位嗜铬细胞瘤19例报告[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(7):439.

[9] 王宁,蔡菊芳,卢洪胜,等.恶性嗜铬细胞瘤临床病理特征分析及标志物研究[J].医学研究杂志,2012,41(8):96-99.

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