小承气汤合增液汤治疗阿片类止痛药所致便秘50例临床研究

关洁珊1 林丽珠1 高海利2 陈昌明3

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095；3.广州中医药大学，广东广州 510405）

小承气汤合增液汤治疗阿片类止痛药所致便秘50例临床研究

关洁珊1 林丽珠1 高海利2 陈昌明3

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院，广东广州 510095；3.广州中医药大学，广东广州 510405）

目的：观察以小承气汤合增液汤为基本方的中药汤剂治疗阿片类止痛药所致便秘的有效性及安全性。方法：将100例患者随机分为2组，最终剔除不合格病例2例。治疗组50例予小承气汤合增液汤治疗，对照组48例予果导片治疗。2组均治疗1周后观察疗效。结果：治疗组便秘临床疗效明显高于对照组。2组患者治疗后便秘评分均较治疗前降低，治疗组降低更为明显。结论：以小承气汤合增液汤为基本方治疗阿片类药物所致便秘安全有效，为形成规范统一的辨证治疗提供参考。

阿片副作用 便秘 小承气汤 增液汤

2012年10月至2013年10月期间，笔者用小承气汤合增液汤为基本方治疗阿片类止痛药所致便秘，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料病例来自广州中医药大学第一附属医院和广东省第二中医院，共入组100例，随机分为2组，最终剔除不合格病例2例。治疗组50例：男28例，女22例；年龄28～70岁，平均年龄58.3岁。对照组48例：男25例，女23例；年龄30～75岁，平均年龄57.9岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准（1）诊断明确的癌性疼痛。（2）年龄大于18岁。（3）奥施康定日使用剂量≥40mg。（4）符合便秘诊断标准：必须满足以下2条或多条——①排便费力（至少每4次排便中有1次）；②排便为块状或硬便（至少每4次排便中有1次）；③有排便不尽感（至少每4次排便中有1次）；④有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需要用手操作（如手指辅助排便、盆底支撑排便）以促进排便（至少每4次排便中有1次）；⑥排便少于每周3次；⑦不用缓泻药几乎没有松散大便或诊断肠易激综合征的条件不充分。（5）能很好地与医生进行交流。

1.3 排除标准（1）孕妇和哺乳妇女；（2）经检查证实由直肠、结肠器质性病变（如肿瘤、克隆氏病、结肠息肉、肠结核等）所致肠道狭窄引起者；（3）急性肠梗阻患者；（4）已知对本药或其他任何辅料过敏者。

2 治疗方法

抗肿瘤治疗方案由主管医生决定。癌痛予奥施康定（萌蒂中国制药有限公司，批号：169858）口服。

2.1 治疗组以小承气汤合增液汤为基本方。辨证分为热结型、气虚型、血虚型、阳虚型等4型治疗。方药组成：大黄（后下）5～10g，厚朴10～15g，枳实10～15g，玄参15g，生地黄20g，麦冬15g。热结者加蒲公英15～30g、金银花10～20g；气虚者加黄芪15～30g、党参15～30g；血虚者加何首乌20～30g、熟地黄20～30g；阳虚者加肉苁蓉15～30g、当归10～20g。每日1剂，水煎煮为150～200mL，饭前服用。

2.2 对照组出现便秘时，予果导片口服，一次100～200mg，睡前服。

2组均连续治疗7d后观察疗效。若治疗后便秘转变成泄泻则提前停止治疗，作为有效病例。

3 疗效观察

3.1 观察指标治疗前后的便秘评分及不良反应。

3.2 评价标准

3.2.1 便秘评分从六大主症及兼症来评估，计算便秘症状积分。主症包括首次排便时间、排便间隔时间、每次排便时间、排便形状和排便难度、便意等，评分标准见表1。兼症包括：①腹痛；②腹胀；③头晕；④乏力；⑤口苦；⑥心烦易怒；⑦食欲不振；⑧骶骨部等疼痛。出现1个兼症者为0.5分，没有为0分。治疗前、后各评价1次。

表1 便秘主症积分评定标准

3.2.2 便秘疗效性评价参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制定便秘疗效评价标准。痊愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在72h内，其他症状大部分消失；有效：排便间隔时间缩短1d，或便质干结改善，其他症状均有好转；无效：便秘及其他症状均无改善。

3.2.3 安全性指标按照美国NCI制定的毒性评价标准（CTC）（第3版）观察并记录研究过程中出现的不良反应事件。3.3统计学方法数据处理采用SPSS13.0统计分析软件。定性指标以百分率描述；定量指标以（x±s）描述。2组对比分析，定性资料采用χ2检验；定量资料符合正态分布采用t检验，以0.05作为检验水准。

3.4 治疗结果治疗组50例中，痊愈16例，显效22例，有效10例，无效2例，总有效率为96.0%。对照组48例中，痊愈7例，显效13例，有效21例，无效7例，总有效率为85.4%。组间疗效比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），治疗组疗效优于对照组。

治疗后2组患者便秘评分均较治疗前明显减少（P＜0.01），提示治疗后2组患者的便秘症状均有所缓解。治疗后组间相比，治疗组便秘评分较对照组明显降低（P＜0.01），提示治疗组便秘的改善程度较对照组好。详见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后便秘评分比较分

3.5 安全性评价研究过程中出现的与药物有关或可能有关的不良事件有：治疗组腹泻1例，腹痛1例；对照组腹泻1例，恶心1例，腹痛1例。均为CTCⅠ～Ⅱ级，不需处理。未发现与研究药物有关或可能有关的CTCⅢ/Ⅳ级不良事件。

4 讨论

便秘是阿片类止痛药最常见的副作用，其严重程度会随着药物剂量的增加而加重。便秘所引发的多种不利因素严重影响了患者的生活质量，甚者需要停药，因而影响了癌痛的控制。阿片类止痛药引起便秘的具体机制主要有：（1）阿片类药物与肠道阿片受体结合，使肠蠕动缓慢，肠液分泌减少吸收增多；（2）降低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性；（3）增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，从而使非蠕动性收缩增加。由于人体对阿片类药物肠作用耐受性的产生非常缓慢，所以治疗过程中肠功能紊乱将持续存在[2]。

现代医学使用泻药治疗阿片类止痛药所致便秘，但这些药物本身又会引起其他副作用。本研究采用了临床上最常使用的果导片作为对照组出现便秘时的用药，但果导片长期服用会刺激胃肠黏膜，造成炎症、糜烂甚至出血，影响肠道对营养物质的吸收。寻找低毒有效的治疗便秘的药物，对癌痛病人来说具有重要的意义。阿片类药物属辛温燥烈之品，易耗气伤津损血，癌症患者素体正虚，服用阿片类药物后气血津液更亏，无水行舟，而致大便秘结[3]。此类型便秘之特点以阴虚为本，又常兼夹郁热、燥结、气滞、气虚、血虚、阳虚等病理因素。根据以上便秘的特点，我们拟用小承气汤合增液汤为基本方加减治疗。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃；玄参苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肠燥；厚朴、枳实行气散结、消痞除满，并助大黄推荡积滞；生地甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；又肺与大肠相表里，故用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津以润肠燥。六药合用，养阴增液，泄热通便，使肠燥得润，大便得下。因肿瘤患者病机复杂，虚中夹实，在病程中常兼夹郁热、燥结、气滞、气虚、血虚、阳虚等病理因素，临证时应辨证加减用药。热结者加蒲公英、金银花以清热解毒，荡涤胃肠积热；气虚者加黄芪、党参以益气健脾，润下通便；血虚者加何首乌、熟地黄以养血润燥，润肠通便；阳虚者加肉苁蓉、当归以温补肾阳，养血润肠。

本研究结果表明，以小承气汤合增液汤为基本方，辨证加减治疗阿片类药物所致便秘，患者服用后便秘症状积分较对照组低，说明其便秘改善程度优于对照组。在服用中药过程中未发现明显不良反应，说明中药汤剂治疗阿片类止痛药所致便秘是安全有效的。本研究也为形成规范统一的辨证治疗提供参考。研究中我们也发现，对便秘进行干预后，2组患者的疼痛均得到进一步改善。因此，临床医生应重视并及时为患者处理阿片类止痛药所致便秘。

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则第一辑.1993：132

[2]于翠萍，安建雄.如何防治阿片类药物引起的便秘.中国处方药，2008（8）：74

[3]林丽珠，陈昌明，张恩欣.中医汤药规范化治疗阿片类药物所致便秘多中心、开放性临床研究.第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012：227

R730.59

A

1672-397X（2014）02-0035-02

关洁珊（1980-），女，博士研究生，主治医师，研究方向为中西医结合治疗肿瘤。

林丽珠，lizhulin903@21cn.com

2013-09-29

编辑：吴宁

广东省中医药管理局建设中医药强省课题（20122151）