“通阳利水方”治疗乳腺癌淋巴清扫术后上肢淋巴水肿62例临床研究

张微微 江科 陈洁 钱风华 郭健 钱义明

（上海市岳阳中西医结合医院，上海 200437）

“通阳利水方”治疗乳腺癌淋巴清扫术后上肢淋巴水肿62例临床研究

张微微 江科 陈洁 钱风华 郭健 钱义明

（上海市岳阳中西医结合医院，上海 200437）

目的：观察通阳利水方治疗乳腺癌淋巴清扫术后上肢淋巴水肿的疗效。方法：将102例患者随机分为治疗组62例和对照组40例。对照组给予功能锻炼，治疗组在此基础上加服通阳利水方，疗程均为3个月。结果：治疗组总有效率明显高于对照组，睡眠质量评分和患肢疼痛积分明显低于对照组。结论：通阳利水方能减轻患肢水肿、疼痛，改善患者失眠，并防止反复发作。

乳腺癌术后 淋巴水肿 通阳利水 功能锻炼 中药复方

近年来，我们采用通阳利水方治疗乳腺癌淋巴清扫术后患肢淋巴水肿，取得良好的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准年龄18～65岁，经病理学检查确诊的单侧乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫术后出现患肢淋巴水肿，ECOG评分为0～1级，术后病程≥6个月，预计生存期≥1年，并自愿签署知情同意书。

1.2 排除标准术后合并胸肌间积液或切口感染导致水肿者；其他肿瘤压迫导致水肿者及合并有心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病或严重低蛋白血症者；既往曾诊断为抑郁症、焦虑症及其他精神疾病或癌症等患者。

1.3 一般资料选择我院肿瘤科、乳腺外科2011年1月～2013年6月收治的女性乳腺癌淋巴结清扫术后患肢淋巴水肿患者102例，随机分为2组。治疗组62例：左手25例，右手37例；年龄25～62岁，平均年龄（32.60±5.52）岁；病程0.6～3年，平均病程（0.98±0.76）年。对照组40例：左手18例，右手22例；年龄29～65岁，平均年龄（33.80±6.61）岁；病程0.7～2.8年，平均病程（0.89±0.57）年。2组患者年龄、病程等一般情况比较，均无显著性差异（P＞0.05）。

2 治疗方法

2.1 对照组功能锻炼。患侧上肢尽可能上举或从枕部绕向对侧耳部，进而练习扶墙摸高，循序渐进，每次15min，每日2～3次。配合按摩，自远侧向近侧用一定压力推移，每次推压15min以上，每日3次。同时在卧位时应避免患肢受压，将其垫高置于高于前胸壁水平；尽量避免用患肢负重或输液等。

2.2 治疗组在对照组功能锻炼的基础上加服通阳利水方。基本方：制附子10g，柴胡9g，桂枝6g，龙骨15g，牡蛎15g，炒白术10g，炒白芍10g，泽泻10g，丹皮6g，熟地黄10g，山药10g，山茱萸6g，制半夏10g，党参10g，干姜3g，茯苓9g，黄连3g，肉桂3g，葫芦壳9g，龙葵9g，炙甘草6g，姜黄6g，桑枝10g。伴有心肾两虚者，加麦冬10g、天冬10g、五味子3g；伴有肺脾两虚者，加黄芪10g、白扁豆10g；伴有肝肾两虚者，加枸杞子10g、生地10g、当归10g。每日1剂，水煎服。

2组均给予癌症健康教育等一般处理，疗程均为3个月。

3 疗效观察

3.1 上肢淋巴水肿测量方法用相对体积变化（RVC）公式来准确计算上肢的体积变化[1]：RVC=（A2/U2）/（A1/U1）-1，A1、A2是患侧肢体在治疗前后的体积，U1、U2是健侧肢体治疗前后的体积，肢体体积测量采用淋巴水肿测量金标准水置换法[2]。RVC值5%～10%为Ⅰ级（轻度）淋巴水肿，10%～15%为Ⅱ级（中度）淋巴水肿，＞15%为Ⅲ级（重度）淋巴水肿。

3.2 患肢疼痛评分标准按WHO数字评估分量表（NRS）评分：0分为无痛，10分为剧烈疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛。

3.3 睡眠质量评分标准按国际公认阿森斯失眠量表（AIS）评分[3]：范围在0～21分，得分越高，睡眠质量越差，0～4分为无睡眠障碍，4～6分为可疑失眠，＞6分为失眠。

3.4 临床疗效评定标准疗程结束后，参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准判定临床疗效。显效：水肿消退，RVC＜5%，停止服药后维持3个月以上；有效：水肿比原来最低减轻1级，并在停止服药后最低维持3个月以上；无效：水肿加重或无变化。总有效=显效+有效。

3.5 统计学方法采用SPSS19.0统计软件，数据以（±s）表示，计量资料采用t检验，组间及组内各数据的差异采用方差分析（双侧α=0.05），P＜0.05为差异有统计学意义。

3.6 治疗结果

3.6.1 临床疗效比较见表1。

表1 治疗组与对照组临床疗效比较例

3.6.2 2组治疗前后NRS、AIS分值变化情况比较见表2。

表2 治疗组与对照组治疗前后NRS、AIS分值变化情况比较（±s）分

表2 治疗组与对照组治疗前后NRS、AIS分值变化情况比较（±s）分

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.01。

4 讨论

乳腺癌已经成为中国女性最常见的癌症之一，而其术后患者的5年生存率达到89%[4]。乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率主要受淋巴结清扫范围以及放疗时腋窝暴露程度而有所不同，从5%～56%不等[5]。目前对于淋巴水肿的治疗，有手术重建淋巴回流通道、负压吸引改善淋巴引流等[6]，但疗效不确切。为了降低乳腺癌患者术后复发率，近几年来临床上腋窝淋巴结清扫术逐渐发展成为乳腺癌手术的主要组成部分[7]，而术后上肢水肿发生率也随之增加。手术后即出现的水肿主要是因术中损伤腋窝局部软组织及术后压迫血管引起，可在1～2个月内逐渐得到恢复[8]。若术后6个月以后仍存在水肿，多由于术后淋巴管受到破坏致使腋窝淋巴引流通路阻断，大量含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙，致使血管内外胶体渗透压梯度减少，不能对抗毛细血管的滤过，大量液体进入组织间隙形成水肿，造成上肢肿胀，反复发作，迁延难愈。根据美国理疗协会制定的分期标准，这种水肿为3期淋巴水肿，又称临床不可逆期，属慢性期。上肢淋巴水肿会引起疼痛，患者普遍有睡眠障碍[9]，故而通过患肢淋巴水肿分级、NRS分值、AIS分值评定，可科学合理地评定乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿疗效。

上肢淋巴水肿可归属于中医学“阴水”、“脉痹”范畴。结合王清任《医林改错》论半身不遂本源：“若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并”与“乳岩”之病机相似，笔者认为本病主要病变在心脾肾，主要病机为气虚血瘀、水不化气。《景岳全书》提出：“水肿证以经血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”笔者受叶天士《临证指南医案》通阳法启发，创制通阳利水方，其言：“太阳司开，阳明司阖，浊阴弥漫，通腑即是通阳”，“对于脾肾阳虚、膀胱气化不通者，取仲景之苓桂术甘汤、茯苓饮、肾气、真武等法，以理阳通阳及固下益肾、转旋运脾为主”。通阳利水方以真武汤为底方“壮元阳以消阴翳”。方中柴胡引阳药升阳；人参、炙草助阳明之神明；龙、牡潜镇浮阳，虽质重顽钝，佐桂枝即灵；取半夏之味辛而通降；茯苓味淡而通阳；伍人参之甘温；更加葫芦壳甘平利水；反佐龙葵清热解毒消肿；姜黄破血行气；桑枝祛湿利水，引经入上肢。全方温补脾肾、通阳利水，以通补为主，心肾脾胃阳气斡旋，则气生血运，气滞血瘀得通，水谷津液得化，气血亏虚自愈，机体向愈。

本研究结果显示，对于乳腺癌淋巴清扫术6个月后难治性淋巴水肿患者，功能锻炼治疗可以部分缓解，但有效率较低，易反复。在常规治疗基础上，内服中药“通阳利水方”，能明显减轻患肢淋巴水肿，且疗效稳定，不易反复。但对于RVC分值较高的严重淋巴水肿患者，常规治疗与中药内服在3个月内不能痊愈或出现反复，故需考虑延长服药时间。治疗组治疗后NRS与AIS分值明显低于治疗前，也明显低于对照组治疗后，提示中药内服相对常规治疗能明显减轻疼痛，缓解睡眠障碍，提高患者生活质量。

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[6]李荣荣，曹鹏，霍介格，等.乳腺癌术后上肢淋巴结水肿中西医治疗的研究进展.世界中西医结合杂志，2013，8（1）：102

[7]李海聪，许永健,黄燕华，等.乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫的技巧.中国医药指南，2013，11（12）：255

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R737.9

A

1672-397X（2014）02-0033-03

张微微（1970-），女，本科学历，副主任医师，硕士生导师，从事中医肿瘤临床工作。zww6516@163.com

2013-09-06

编辑：韦杭 吴宁

青年科学基金（81303101）