Castleman病合并肾损害3例

袁博寒 王宇晖 余 瑾 殷佳珍 俞东容

（杭州市中医院，浙江杭州 310007）

·病例报告·

Castleman病合并肾损害3例

袁博寒 王宇晖 余 瑾 殷佳珍 俞东容

（杭州市中医院，浙江杭州 310007）

目的总结Castleman病（CD）合并肾损害的临床特征，以提高对该病的认识。方法回顾性分析本院诊断的3例Castleman病合并肾损害的临床表现、实验室检查、治疗及疗效评价。结果3例均在肾内科首诊，例3曾误诊3年后确诊。例1表现为肾病综合症，例2和例3均以急性肾损伤为首发表现，3例均有一处或多处淋巴结肿大，淋巴结活检均表现为透明血管型Castleman病。2例有免疫学异常。3例肾病理表现各异，分别为轻度系膜增生性肾小球肾炎、亚急性过敏性间质性肾炎和膜性肾病。3例经单用激素治疗后病情均好转。结论以肾损害为首发表现的Castleman病临床表现不典型，应重视体格检查，及早行淋巴结活检，以减少漏诊、误诊发生。

Castleman病；肾疾病；淋巴结；临床表现；病理

Castleman病（Castleman disease，CD）又称血管滤泡性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生，是一种少见的慢性淋巴组织增生性疾病，由Castleman于1956年首先报告，1972年Keller对其病理改变又进行了进一步的描述和分析。根据临床表现，CD可分为局灶型和多中心型，后者常累及多系统，累及肾脏的报道不多，故到肾内科首诊者常易漏诊、误诊。本文对3例Castleman病合并肾损害临床病理资料进行分析，以提高临床对该病的认识。

1 病例介绍

例1 患者，女，60岁，因“浮肿1周”于2013年1月8日入院。查尿蛋白（＋＋＋），镜下红细胞3／HP；血清白蛋白（ALB）16.1g／L，胆固醇（TC）12.83mmol／L，三酰甘油（TG）2.22mmol／L，肌酐（Cr）66μmol／L；24小时尿蛋白定量6.30g，内生肌酐清除率71.0mL／min，肾小球滤过率（GFR）61.9mL／min；肝功能、血常规无殊，血沉85mm／h，ANA、ANCA阴性；临床呈肾病综合征表现，行肾活检，病理提示：肾小球轻中度系膜增生性肾小球肾炎。因体检发现右耳后、左侧锁骨上、左侧腋下可及直径1cm左右淋巴结，转外科行右耳后淋巴结活检提示：Castleman病。予强的松龙片45mg，1次／d治疗，1个月后尿常规转阴，肾功能稳定。

例2 患者，男，63岁，因“发现血肌酐增高半月”于2010年7月12日入院。患者半月前当地体检发现：丙氨酸氨基转移酶（ALT）80～101U／L，Cr 221～273μmol／L，ALB 32.9g／L，为进一步诊治转来本院。实验室检查：尿蛋白（－）～（±），比重1.015，镜检红细胞0－1／HP，ALT 116U／L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）104U／L，白蛋白（ALB）27.8g／L，尿素氮（BUN）9.0mmol／L，肌酐（Cr）238μmol／L，血红蛋白105g／L，血沉135mm／h；体液免疫：免疫球蛋白G 4050mg／dL↑，补体C3 45mg／dL、C4 5mg／dL↓；血KAP轻链4800mg／dL↑，血LAM轻链1790mg／dL↑；尿KAP轻链118.00mg／dL，尿LAM轻链57.10 mg／dL；24小时尿蛋白定量1.17g，内生肌酐清除率35.2mL／min，GFR（MDRD）25.6mL／min；ANA、ANCA阴性。入院后行骨穿2次，均提示嗜酸性粒细胞增多，粒系形态可见一定异常表现，浆细胞比例2.0%。骨髓活检：骨髓造血组织增生稍低下。免疫固相电泳：未见单克隆免疫球蛋白增高。泌尿系统B超：双肾增大、实质回声改变；浅表淋巴结B超：双颈部多发淋巴结可及，最大者长径1.9cm，双侧腹股沟多发淋巴结，最大者长径1.1cm。腹主动脉周围未见明显肿大淋巴结；淋巴结活检：（左下颌）淋巴结反应性增生，以滤泡及副皮质区增生为主。Masson染色于滤泡内见个别病变血管，免疫组化CD31、CD34、F8示血管明显，CK（－）、CD138示淋巴结边缘部阳性细胞较多。结合临床符合Castleman病淋巴结改变。肾活检病理提示：亚急性过敏性间质性肾炎伴较多浆细胞浸润。予强的松龙片40mg，1次／d及护肝降压对症治疗，半月后复查：ALT 40U／L，AST 25U／L，ALB 33.0g／L，Cr 119μmol／L。血常规：WBC 11.4×109／L，N 70.1%，Hb 121g／L，PLT 373×109／L；免疫球蛋白G 1990mg／dL，补体C4 13mg／dL；血KAP轻链2190mg／dL，血LAM轻链873mg／dL；目前随访尿常规均阴性；血肌酐110μmol／L左右。

例3 患者，男，76岁，因“反复浮肿3年，再发半月”于2012年7月18日入院。患者3年前因浮肿，伴胸闷，夜尿增多，当地医院查血肌酐305 μmol／L，血白细胞2.7×109／L，予利尿护肾对症治疗后转至上级医院住院，查血WBC 3.3×109／L，Hb 108g／L，PLT 125×109／L，尿常规阴性，血肌酐181μmol／L，白蛋白30 g／L，类风湿因子49U／mL↑，血沉47mm／h↑，IgG 2450mg／dL↑，IgA 4440mg／dL↑，IgE 130kU／L↑，C3 46.1mg／dL↓，C4 4.8mg／dL↓，血KAP轻链1960mg／dL↑，血LAM轻链1300mg／dL↑，ANCA阴性，ANA 1：100，余阴性；尿本周蛋白阴性，24小时尿蛋白定量0．384g，骨穿示有核细胞增生活跃骨髓象，外周铁蛋白（＋＋），浆细胞0.5%。肾活检诊断：肾小球病变轻微，肾小管间质中度慢性病变伴轻度急性病变，间质炎细胞浸润，考虑“急性间质性肾炎，慢性小管间质性肾炎，急性肾损伤”。予美卓乐片24mg，1次／d口服，血肌酐逐渐下降至114μmol／L。激素使用约2个月余后停用，之后未定期随访复查。3个月前患者无明显诱因下出现反复发热，无明确感染征象。半个月前出现双下肢浮肿，当地医院查血Cr 208μmol／L，ALB 26.7g／L，尿蛋白（＋），RBC（－），遂来本院就诊，查血常规：WBC 10.4×109／L，N 85.7%，Hb 91g／L，PLT 202×109／L，血沉68mm／h；尿蛋白（±），比重1.020，镜检红细胞0－1／HP；ALB 27.8 g／L，Cr 189μmol／L，肝酶正常。ANA 1：320，抗ENA抗体阳性，抗核小体抗体、抗糖蛋白P抗体阳性，抗双链DNA抗体弱阳性。血KAP轻链2300mg／dL↑，血LAM轻链2200mg／dL↑，体液免疫：IgG 3160mg／dL↑，IgA 606mg／dL↑，C3 50mg／dL↓，C4 6mg／dL↓，类风湿因子2450.00U／mL↑；抗CCP抗体阴性；24小时尿蛋白定量0.32g／24h，内生肌酐清除率31.5mL／min，肾小球滤过率（GFR）31.0mL／min；体检发现腋下、腹股沟淋巴结肿大，双手、前臂见皮肤白斑。骨穿报告：有核细胞增生活跃，以粒系细胞增生为主，各系细胞各阶段增生成熟比例基本正常。浆细胞比例1.5%。肾病理重新阅片，符合：（1）早期膜性肾病；（2）慢性肾小管间质病变（轻中度）。左颈部淋巴结活检病理：淋巴结结构大致正常，滤泡有萎缩，副皮质区增生变宽，血管增多，有血管结缔组织进入滤泡现象。免疫组化：CD31、CD34示血管稍增多，CD21、CD23、CD20、CD79a、CD3、CD45RO、Ki－67显示滤泡存在，副皮质区增生、P53（－），Masson示有纤维进入滤泡，考虑为Castleman病。予加用强的松龙片45mg／d治疗，半月后复查血肌酐145μmol／L，目前血肌酐123μmol／L，血白蛋白36.6g／L，Hb 119g／L，PLT 229×109／L，尿常规阴性。

表1 3例Castleman 病肾损害患者临床病理特点

2 讨 论

近年来研究表明CD非一种定性明确的疾病，而是一组病理学和生物学特征完全不同的疾病群。临床上以无痛性淋巴结肿大为突出表现，根据淋巴结的组织病理学，CD可分为透明血管型、浆细胞型和混合型。一般认为，透明血管型较常见（占90%以上），而浆细胞型少见（不足10%），可伴有全身症状，如发热、乏力、盗汗、贫血、血沉增快、血清铁及转铁蛋白水平下降、高免疫球蛋白血症、白细胞、血小板计数升高（有时血小板减少）、肝脾肿大、外周淋巴结病、骨髓中浆细胞增多、肝功能异常等。由此病继发的肾脏损害文献报道不多，不过，亦有报告指出，在多中心型CD中，一过性或慢性肾功能不全的发生率约为54%［1］。刘宁等［2］检索1984～2008年报道的CD患者737例，其中64例（8.7%）患者表现为肾功能损害，临床上可表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征、急性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒等，部分病例尚可进入终末期肾功能衰竭［3］。文献报道最多见的临床表现为肾病综合征，其次为急性肾功能衰竭［4－5］。肾病理以淀粉样变最多，膜增生性肾炎和血栓性微血管病报道亦较多，另外也有微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、新月体性肾炎、间质性肾炎等［6］。

本文3例中除例1以肾病综合症为首发表现，另外2例均无特异性症状，是因化验发现血肌酐增高而至肾内科就诊，从肾病理上看，亦呈现出多样化表现：系膜增生性肾小球肾炎、过敏性间质性肾炎、膜性肾病，无特征性表现，因此仅从肾病理表现很难诊断，易造成漏诊、误诊。例3即漏诊3年，因病情再度加重至本院就诊后明确诊断。多部位淋巴结肿大是本病一大特征，这3例均是因查体时发现合并淋巴结肿大行淋巴结活检明确，提示在临床中要重视查体，尤其是对既往否认肾脏病史患者出现肾功能不全时要全面查体以排查系统性疾病继发肾脏损害。在合并的全身症状中，除例1表现不明显外，例2、例3除肾脏表现外均出现免疫学异常，有多克隆免疫球蛋白增高，血轻链增高，抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，血沉加快，提示本病可能有免疫调节异常的参与。目前研究认为免疫学异常是CD的发病机制之一。CD患者血清及受累淋巴结内IL－6水平增高，且用人重组抗IL－6受体抗体治疗后症状改善，说明IL－6在CD发病中有重要作用。还有研究认为，血管内皮生长因子、TNF－β、γ和巨噬细胞集落刺激因子、IL－1等均与CD的发病有关［7－8］。

在治疗上一般主张激素及免疫抑制剂或化疗药物联合治疗。本文3例均以单纯激素治疗而好转，一方面可能与病情轻重有关，另外随访时间较短，可进一步观察激素减量停药后的病情变化。

［1］Frizzera G，Peterson B A，Bayrd E D，et al．A systemic lymphoproliferative disorder with morphologic features of Castleman′s disease：clinical findings and clinicopathological correlations in 15 patients．J Clin Oncol，1985，3：1202

［2］刘宁，邱法波，李奉达．Castleman’s病流行病学及临床特征．世界华人消化杂志，2008，16（30）：3469

［3］KarieS，IzzedineH，BeaufilsH，et al．Lymphadenopathy and proteinuria．Nephrol Dial Transplant，2004，19（3）：739

［4］章正华，龙志国，张建鄂．以肾损害为首发表现的Castleman病一例．中华肾脏病杂志，2005，21（1）：25

［5］李茵茵，杨丽，王玉红．以肾病综合征为首发症状的多中心型Castleman病一例．临床内科杂志，2005，22（9）：618

［6］Keven K，NergizogluG，AtesK，et al．Remission of nephrotic syndrome after removal of localized Castleman′s disease．Am J Kidney Dis，2000，35（6）：1207

［7］张之南，郝玉书，赵永强，等．血液病学．2版．北京：人民卫生出版社，2011：1

［8］El－Osta H E，Kurzrock R．Castleman’s disease：from basic mechanisms to molecular therapeutics．Oncologist，2011，16（4）：497