隐源性机化性肺炎20例临床分析

陈巧瑛曹 卓

（1．缙云县人民医院，浙江缙云 321400；2．丽水市人民医院，浙江丽水 323000）

·诊治分析·

隐源性机化性肺炎20例临床分析

陈巧瑛1曹 卓2

（1．缙云县人民医院，浙江缙云 321400；2．丽水市人民医院，浙江丽水 323000）

目的探讨隐源性机化性肺炎（COP）的临床表现、影像学特征和病理特点，以提高对本病的认识。方法回顾性分析20例经肺活检病理确诊为COP的患者，对其临床表现、实验室检查资料、影像学表现、组织病理学、治疗和转归进行综合分析。结果COP最常见的临床表现为不同程度的干咳、呼吸困难、肺部爆裂音，胸部CT以双肺多发斑片影和实变影较多见。肺功能以限制性通气功能障碍和弥散功能减退为主，病理活检是诊断的主要手段。糖皮质激素治疗反应良好。结论COP的临床特征缺乏特异性，诊断需结合临床表现、影像学特征和病理活检。肺活检是诊断的主要手段，早期糖皮质激素治疗反应良好。

隐源性机化性肺炎；肺穿刺术；活组织检查；糖皮质激素

隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是一类临床病理综合征，是特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）的一个亚型［1］，占所有IIP的4%～12%。其主要特征为细支气管腔及远端气道内存在肉芽肿性机化组织及肺泡壁慢性炎细胞浸润。由于该病临床表现和影像特征缺乏特异性，临床误诊率高。本文回顾分析了2008年1月～2013年12月在本院及丽水市人民医院收治的经临床表现、影像特征、病理表现综合确诊的20例COP患者的临床资料，并结合其他文献对该病分析总结，以提高对本病的诊治能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2013年12月本院及丽水市人民医院收治的20例（经临床表现、影像学、病理表现综合分析确诊为COP的患者，其中缙云县人民医院8例，丽水市人民医院12例）。男12例，女8例，年龄44～75岁，平均（58.5±4.3）岁，体质量50～72kg，平均（55±9）kg，病程3～12周，平均（5.5±3.3）周。

1.2 方法 对20例经肺活检病理确诊的COP患者的临床表现、实验室检查资料、影像学表现、组织病理学、治疗和转归进行综合分析，并除外已知原因的机化性肺炎，如感染、药物、放射、过敏等。8例经纤维支气管镜肺活检，12例经CT引导下经皮肺穿刺和活检。活检标本经4%甲醛固定，常规包埋切片及苏木精－伊红（HE）染色后行光学显微镜下观察。

1.3 诊断标准 参考2002年美国胸科学会／欧洲呼吸学会（A TS／ERS）发布的特发性间质性肺炎（IIP）的诊断标准［2］，并经病理确诊为COP的病例。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS 16.0软件进行分析，结果以（±s）表示。

2 结 果

2.1 临床特征 20例COP患者中，男12例，女8例，其中吸烟男性6例，且无明显诱因。曾误诊为社区获得性肺炎15例、肺结核1例、肺泡细胞癌1例、淋巴瘤1例、过敏性肺泡炎1例、韦格纳肉芽肿1例。大多数患者起病前曾有流感样症状，并且均接受多种抗生素治疗。主要临床表现为咳嗽18例，咳痰8例，全身乏力15例，发热16例，咯血2例，流涕3例，咽痛3例，气短或呼吸困难16例，体质量下降5例，盗汗2例。体格检查时在受累肺区听到湿口罗音18例。

2.2 实验室检查 外周血白细胞总数（9.8±2.2）× 109／L，其中13例白细胞总数＞10.0×109／L，中性粒细胞总数比例为（0.80±0.05），血沉（73±16）mm／h，C－反应蛋白（110±22.3）mg／L。1例抗核抗体1∶100（＋），中性粒细胞胞浆抗体、结核抗体、PPD试验阴性。肿瘤标志物、痰找抗酸杆菌、痰找脱落细胞、痰培养、血培养、HIV及乙肝三系等均为阴性。

2.3 肺功能检查 本组均接受肺功能检查（包括通气功能和弥散功能）。所有患者均存在弥散功能障碍，限制性通气功能障碍15例，混合性通气功能障碍4例，轻度阻塞性通气功能障碍1例。20例残气量（RV）占预计值（76.1±15.3）%，肺总量（TLC）占预计值（70.5±12.3）%，用力肺活量（FVC）占预计值（73.1±22.3）%，第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值（70.4±20.3）%，肺一氧化碳弥散量（DLCO）占预计值（58.1±12.5）%。

2.4 影像学检查 本组均行胸部高分辨率CT检查，CT表现大多为单侧或双侧实变影、散在磨玻璃样影，并沿支气管血管束分布。多发形态不规则的实变影或斑片状影共15例，其中13例具有游走性改变。15例显示支气管充气征，4例有局限性的胸膜增厚和胸膜粘连，2例呈肿块影，3例呈结节影，2例合并少量胸腔积液。1例高龄、病情较重者表现为一侧肺容积缩小。1例纵隔淋巴结轻度肿大。附1例病例肺部CT表现，详见图1～3。

图1 入院时肺CT显示双肺多发片状高密度影，游走性改变，可见支气管充气征

图2 激素治疗6天后病灶明显吸收好转

图3 激素治疗24天后病灶基本吸收好转

2.5 病理检查 本组肺组织在光学显微镜下均符合机化性肺炎改变，表现为肺泡腔细支气管肺泡内有肉芽组织增生，内可见成纤维细胞、肌纤维母细胞和疏松结缔组织填塞，少量有纤维组织增生伴部分炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主（第386页彩图5）。

2.6 治疗与转归 本组患者均接受糖皮质激素治疗。初始甲基泼尼松龙40mg静脉注射1次／d或40mg静脉注射1次／12h，1～2周后减量或改为口服泼尼松，剂量为30～40mg／d，4周后逐渐减量，最后以小剂量5～10mg维持，总疗程6～12个月。随访时间6～12个月。所有患者对糖皮质激素治疗反应良好，症状得到缓解，肺部病灶也明显吸收。其中5例治疗3天后发热咳嗽胸闷症状缓解，影像学有所吸收，15例在1周左右咳嗽症状缓解，影像学较前吸收。1例因消化性溃疡在服药2个月后自行停服糖皮质激素，另1例服药3月后自行停药，2例均在停药数月后复发，予保护胃黏膜的基础上继续糖皮质激素（泼尼松）加量治疗1mg／（kg·d）后病情好转。其余18例均服药6～12个月，未见复发，激素不良反应少，仅有2例表现为体质量增加。影像学检查提示12例病灶完全吸收，8例部分吸收，留有索条状影。

3 讨 论

COP是一种不明原因的机化性肺炎（OP），是主要侵犯肺泡壁、肺泡管及小气道，并可累及肺间质的一种临床病理综合征。通常也指特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（iBOOP）。在2002年美国胸科学会／欧洲呼吸学会（ATS／ERS）的会议上把它归类为特发性间质性肺炎（IIP）［2］。最主要的症状为不同程度的咳嗽和呼吸困难。

COP多见于中老年人，发病率男女基本相当，发病年龄较广，好发于50～60岁的人群［3］，与本组病例相符。常为亚急性起病，偶可并发急性呼吸窘迫综合征［4－5］。75%的患者发病至确诊时间短于3个月。临床症状缺乏特异性，大部分患者表现为发热、咳嗽、乏力、胸闷、活动后气短、食欲减退和体重下降。多数患者可闻及Velcro口罗音或细湿口罗音，部分患者也可闻及支气管呼吸音［6］。肺功能常表现为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，阻塞性通气功能障碍少见，少数患者肺功能正常。可出现不同程度的低氧血症。大部分患者血沉和CRP升高。

影像学表现多样，以肺实变和斑片状磨玻璃样影最常见［7］，常累及双下肺及胸膜下并沿支气管血管束周边分布。具体可表现为三种：（1）实变影：最典型表现为两肺多发斑片状肺泡实变影，靠近胸膜下并沿支气管血管束分布，多有支气管充气征和游走性改变；（2）肿块影：为局灶性机化性肺炎的表现，常为单发病灶，呈团块状或结节样，常出现在上叶，团块中可出现空洞，与肺癌类似；（3）肺间质浸润影：如磨玻璃样影、胸膜下的网状影，后期可出现蜂窝肺，易与特发性肺间质纤维化（IPF）混淆。少数病情较重者可表现为肺容积缩小。本组病例具有游走性改变13例，多发形态不规则的实变影或斑片状影共15例，肺容积缩小1例，与文献报道［8］相符。其他如小结节影、不规则条索和线状影等相对少见。

由于COP的临床表现缺乏特异性，影像学改变以肺实变为主，易与肺部感染相混淆。本组病例误诊为社区获得性肺炎15例，且经多种抗生素治疗无效。因此，COP的诊断需结合临床表现、影像特征、病理学特征综合分析，并需排除继发性OP才可诊断。若出现以下情况需考虑本病可能：（1）亚急性起病，有发热咳嗽呼吸困难的症状，并伴有血沉及CRP升高；（2）查体：肺部可闻及湿口罗音，无杵状指；（3）影像学提示肺实变影或磨玻璃影，并沿支气管血管束分布为主，可伴有支气管充气征，尤其是多变性、多态性对诊断有帮助；（4）肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，血气分析表现为低氧血症；（5）患者一般状况良好，常规抗生素治疗无效；（6）排除已知原因的OP。注意与细菌性肺炎、慢性嗜酸粒细胞性肺炎、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、原发性肺淋巴瘤、细支气管肺泡癌、特发性肺纤维化等鉴别；如表现为单发结节时需与肺癌和结核球鉴别。确诊手段为肺组织活检示肺泡内充填由成纤维细胞、肌成纤维细胞组成的肉芽组织栓。可进行纤维支气管镜、肺穿刺及胸腔镜肺活检。

糖皮质激素对大多数COP患者有效，有效率81.1%［9］，通常7天内症状改善。本组均对激素反应良好，临床症状均明显缓解，肺部病灶均明显吸收，临床观察激素不良反应少。2例因停药后复发，继续糖皮质激素加量治疗后病情缓解。一般为泼尼松初始剂量0.75mg／（kg·d），2～4周减量为30～40mg／d，并逐渐减量维持，总疗程6～12个月。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射，然后酌情减量。Vaz等［10］报道，大环内酯类药物对COP的治疗有效，可用作激素的辅助治疗。

［1］ Cordier J F．Cryptogenic organizing pneumonia．Clin Chest Med， 2004，25（4）：727

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［6］ 于金燕，陈鹏，王力宏，等．隐源性机化性肺炎诊断及治疗的研究进展．吉林大学学报（医学报），2013，39（1）：188

［7］ Lee J W，Lee K S，Lee H Y，et al．Cryptogenic organizing pneumonia：serial high－resolution CT findings in 22 patients．AJR Am J Roentgenol，2010，195（4）：916

［8］ 李惠萍，范峰，李秋红，等．肺活检证实隐源性机化性肺类25例临床诊治体会．中华结核和呼吸杂志，2007，30（4）：259

［9］ Vogel P，Read R W，Rehg J E，et al．Cryptogenic organizing pneumonia in Tomm5（－／－）mice．Vet Pathol，2013，50（1）：65

［10］ Vaz A P，Morais A，Melo N，et al．Azithromycin as an adjuvant therapy in cryptogenic organizing pneumonia．Rev Port Pneumol，2011，17（4）：186