右心房肿块切除术后再发右心下腔静脉内平滑肌瘤一例的围术期护理

翟海昕，邓海波

(中国医学科学院北京协和医院 心外科，北京 100730)

右心房肿块切除术后再发右心下腔静脉内平滑肌瘤一例的围术期护理

翟海昕，邓海波

(中国医学科学院北京协和医院 心外科，北京 100730)

静脉内平滑肌瘤病是一种临床罕见的沿静脉生长的平滑肌瘤疾病。疾病多源于子宫平滑肌瘤，是一种雌激素依赖性肿瘤。疾病有着类似恶性肿瘤的独特生长方式，即肉眼可见沿血管腔扩展，延伸累及右心房，具有潜在致命性，是一类病理组织学良性但生物行为学恶性的肿瘤。下腔静脉瘤栓是肿瘤延伸转移至下腔静脉血管腔内，三分之一的患者在诊断时有远处转移。这种瘤栓相当独特，大多沿着腔静脉延伸而不累及静脉壁[1]，最常见于肾细胞癌患者，发生率为4%～10%，部分病例瘤栓进入右心房。其他可能存在下腔静脉瘤栓的疾病有肾上腺肿瘤(肾上腺皮质癌，嗜铬细胞瘤)、肝肿瘤(肝细胞癌，肝母细胞瘤)、腹膜后肉瘤(横纹肌肉瘤，平滑肌肉瘤，骨盆骨肉瘤)、淋巴瘤、妇产科肿瘤(卵巢癌)、腹膜后恶性转移(肺癌)、成神经细胞瘤等[2]。我院于2013年3月收治一例右心房肿块切除术后再发右心下腔静脉内平滑肌瘤的患者，经过手术治疗及精心的围术期护理，患者顺利出院，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，43岁。2013年3月，患者因自觉劳力后心前区闷痛就诊，无咳痰、发热等。心脏彩超提示下腔静脉近心段内径2 cm，可见杵状中低回声团块侵入右心房，大小约5.5 cm×2.6 cm，经长约2.5 cm的细长蒂附着于下腔静脉后壁，活动不明显；下腔静脉右心房交界处可见4.5 cm×2.8 cm×3.3 cm管腔内占位病变，增强后可强化。妇科B超示子宫多发肌瘤。该患者曾于1999年、2003年行子宫肌瘤剥除术。2009年9月4日因“反复胸闷、气促、心悸2个月，加重5 d”入院，查心脏彩超提示右心房巨大占位病变，于当日急诊行右心房肿瘤摘除、卵圆孔修补、三尖瓣成形术，手术顺利，术后病理示右心房间叶瘤。2010年8月23日复查心脏彩超，提示下腔静脉内占位19 mm×14 mm，患者无特殊不适，定期复查，占位逐渐变大。2011年行胸腔镜左上肺癌根治术，病理为肺高分化腺癌。2013年行大网膜平滑肌瘤切除术。经过充分的术前准备，该患者于2013 年4月1日在全麻深低温停循环下行右心房、下腔静脉肿块切除术。术后第1天脱机拔管，术后第14天拔除心包纵膈引流管，术后20 d康复出院，预后效果满意。

2 围术期护理

该患者为右心房肿块切除术后4年，再发右心房、下腔静脉内肿块3年，既往有2次子宫肌瘤剔除术、1次大网膜平滑肌瘤切除术及左上肺腺癌切除术。基于术前患者病程长、合并多种疾病以及多次手术经历，我们从以下几方面做好围术期护理。

2.1 循环系统护理 通常下腔静脉取栓术，对于心脏结构无需进行太大的外科操作，对患者心功能影响较小，且血管活性药物用量不大。但由于该患者曾行右心房肿瘤摘除、卵圆孔修补及三尖瓣成形术，属于二次开胸手术，心包腔内粘连等原因大大增加了手术难度；并且为了避免再次复发，手术医师施行了停循环腔镜辅助下蒂部切断术。因此，护理上着重警惕严重心律失常和低心排综合征的发生。护理措施包括：(1)及时给予心电监测，行心电图检查；术后为了更好地监测心功能，放置连续心排量检测(pulse induced contour cardiac output，PICCO)[3]装置。(2)根据医嘱迅速给予静脉泵入胺碘酮注射液抗心律失常，同时避免快速补液加重心力衰竭；及时经中心静脉给予肾上腺素、去甲肾上腺素等正性肌力药物以增强心肌收缩力。(3)由于该手术切除的是静脉内平滑肌瘤，术后血压的控制对于控制术后出血非常重要。术后给予动脉血压和无创血压监测，维持血压在100～130/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，避免血压大幅度波动，尤其是术后早期。(4)由于手术后慢性梗阻症状需通过侧支循环回流改善，因此须严格保持液体出入量平衡，防止术后早期入量过多增加心脏前负荷。(5)密切观察外周静脉充盈度，通过四肢皮温了解患者的末梢循环状态。末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。

2.2 呼吸系统护理 患者经历了深低温停循环心内直视手术，术后机械通气过程中，应根据动脉血气分析及时调节呼吸机参数。深低温停循环手术打击可造成全身炎性反应综合征，加之手术切口创伤，术后易使肺的顺应性下降、气道压升高[4]，此时要警惕胸腔积液的发生，并早期对症处理。根据血流动力学检查结果，尽量早期拔管，拔管后给予合理氧疗。由于该患者术前有左上肺腺癌手术史，更需要预防肺部并发症：(1)加强物理治疗，每日应用振动排痰仪3次；(2)拔管后辅以叩背及空气压缩雾化泵吸入，做好呼吸道管理，预防肺不张，警惕肺栓塞的发生；(3)遵医嘱请放射科进行床旁胸片检查，及时发现肺部异常情况和肺栓塞的生命体征变化[5]；(4)为减少ICU重症交叉感染的发生，待患者拔除气管插管且呼吸、循环功能稳定后，尽快将患者转回监护病房继续治疗。

2.3 消化系统护理 (1)由于涉及到开胸开腹手术，术后鼓励患者早期排气、排便；定时听诊肠鸣音，监测肠蠕动恢复的进程，以排除肠道功能异常，如肠梗阻、肠麻痹、腹腔积血积气等[6]；认真观察腹腔引流液的颜色、性状和量。(2)由于手术中需要翻转肝脏，可能会损伤肝脏，增加出血风险。密切观察患者意识、面色、生命体征及肢体末梢循环，并定时监测血红蛋白指标，如血色素明显下降，警惕发生腹腔出血。(3)术中停循环可导致消化道水肿淤血，且患者术前营养水平欠佳，胃肠功能及消化吸收能力较差，均使患者术后呈现负氮平衡的状态。因此，术后做好营养支持非常重要。拔除气管插管前给予全静脉内营养，以补充机体所需能量；拔管后早期仍不予恢复进食，可经胃管给予肠内营养。该患者体质量45 kg，遵医嘱给予瑞代(肠内营养乳剂，TPF-D)1000 ml经胃管泵入，每4 h回抽一次胃液，避免胃潴留，保证肠内营养液的吸收。以后根据病情进食高蛋白、高热量、易消化的半流质饮食，再逐渐过渡为普通饮食。

2.4 中枢神经系统护理 该手术是在深低温停循环下进行的，患者可出现不同程度的大脑缺血缺氧等中枢神经系统症状，如意识改变、肢体活动障碍、苏醒延迟、脑血栓/气栓及脑出血等。围术期密切观察患者的意识状况、双侧瞳孔大小、对光反射是否灵敏以及四肢活动情况，术中和术后分别使用脑电双频指数监测患者的脑血流及脑血氧饱和度情况。

2.5 评估异常体温 体温对心功能影响大，普通的低温体外循环手术温度保持在28～32℃，而深低温停循环手术则会将患者体温降至16～18℃。术后早期，患者体温较低，给予保暖、充分复温。但在复温过程中，患者又出现了继发高热，随即进行合理降温，患者体温恢复正常。若72 h后持续发热，则需警惕感染或吸收热的可能。

2.6 心理护理及健康教育 该患者病程长、既往史复杂，且术后需要在ICU监护24 h以上，会加重患者的心理负担。因此，术前应做好解释和沟通工作，除了说明取栓手术的相关知识和术后配合要点及各种管路的作用外，还要介绍ICU环境以及术后并发症的预防方法，以取得患者的信任和合作。术后及时安慰患者，稳定患者情绪，将监护仪、注射泵等亮度、音量调低，尽量减少干扰，营造良好的休息环境；讨论患者病情时使用保护性语言，给患者以安全感[7]。告知患者下腔静脉平滑肌瘤是一种可治愈的良性病，虽然创伤大，但愈后较好，以减轻患者顾虑。

当患者病情趋于稳定后，加强健康宣教：(1)虽然患者做了腔镜辅助下肿块蒂部切断术，但为了避免循环系统以外的其他器官复发，肿瘤切除术后应择期切除双侧附件并进行雌激素治疗。且告知患者因为术后仍有复发的可能，故要密切随访和复诊。(2)该患者为育龄期女性，详细做好诸如术后多久可以恢复性生活以及应用雌激素治疗的不良反应、生育问题等的解释工作。(3)患者出院后还需坚持服用抗凝药物，嘱患者定期门诊检测抗凝血指标[8]。

右心肿块切除术；下腔静脉内平滑肌瘤；围术期；护理

[1] 杨辰坦，胡盛寿，孙宗全.今日心脏血管外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004：172-242.

[2]田海，蒋树林，李大为.右心房及下腔静脉内平滑肌瘤一例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2007，21(1)：23-24.

[3]Lee S,Kim D K,Narm K S,et al.Pulmonary artery embolization of intravenous liomyomatosis extending into the right atrium[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2013,44(3):243-246.

[4]王德娟，李桂生.下腔静脉瘤栓的诊断与治疗进展[J].中华小儿外科杂志，2006，11(2)：202.

[5]宋士秋，张健群.右心系统子宫静脉平滑肌瘤病的诊断与外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2012，28(2)：76-78.

[6]郭加强，吴清玉.心脏外科护理学[M]北京：人民卫生出版社，2009：898.

[7]鲍理化，韩蔚，黄庆琳.手术患者的心理护理[J].铁道医学杂志，1994，22(3)：188.

[8]Kokawa K,Yamoto M,Yata C,et al.Postmenopausal intravenous leiomyomatosis with high levels of estradiol and estrogen receptor[J].Obstet Gynecol,2012,100(5):1124-1126.

(本文编辑：仇瑶琴)

2014-02-27

2014-07-01

翟海昕，本科，护师主要从事外科重症护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.20.017

R473.6

A

1008-9993(2014)20-0049-02