基于“脏腑风湿”理论的溃疡性结肠炎从痹辨治思路

2014-04-15李军

江苏中医药 2014年3期

关键词：秦艽风药论治

李军

（无锡市新区硕放街道社区卫生服务中心，江苏无锡 214142）

基于“脏腑风湿”理论的溃疡性结肠炎从痹辨治思路

李军

（无锡市新区硕放街道社区卫生服务中心，江苏无锡 214142）

溃疡性结肠炎（UC）病程迁延，病情复杂，治疗上缺乏特异性措施，治愈难度大，且常易复发，是消化内科难治病之一。其在病因、病位、发病及病机等各方面，具备风邪、湿邪致病特点，符合“脏腑风湿”理论范畴。从风药药性看，其具有祛风（湿）主要功效，于本病证治颇为吻合。从风药临床实践看，一些祛风（湿）药如防风、柴胡、苍术、升麻、桔梗、葛根等；具有祛风（湿）作用的方剂如羌活胜湿汤、秦艽椿皮汤等常用于治疗本病，并取得实效。临床应用风药治疗UC，应注重散邪、透邪，同时不忘扶正，当灵活把握应用时机与药量，体现其“轻灵辛散”之性。风药治疗UC，延伸了中医临床审因论治的思路，丰富了脏腑顽症从痹论治的方法。

溃疡性结肠炎脏腑风湿肠痹风药

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，属于中医学“久痢”“休息痢”“肠澼”“肠风”“脏毒”等范畴。本病病程迁延，病情复杂，治疗上缺乏特异性措施，治愈难度大，且又常易复发，是消化内科难治病之一[1]。UC在病因、病位、发病及病机等各方面，具备风邪、湿邪致病特点，符合“脏腑风湿”理论范畴。从风药药性看，为具有祛风作用的一类药物，其性多辛，轻清上升，向外趋表，具有升、托、发、散、化、达、窜、通等作用[2]。风药祛风（湿）的主要功效，于本病证治颇为吻合。如风属木，湿属脾，风能胜湿，含五行相胜之义；风药入脾，升举清阳，则浊阴自降；风药入肺，开肺肠壅塞之气，则气机畅达；风药入肝，升阳解郁，则气血流通。运用风药治疗UC，不仅符合中医理论，有其应用依据，而且已被长期临床实践所证明，确是行之有效的组方配伍方法。具体阐述如下。

1 “脏腑风湿”与UC辨治的相关性

1.1 中医“脏腑风湿”概念的提出当前，仝小林等在《黄帝内经》痹病基础上，提出了“脏腑风湿”概念，认为风寒湿等外邪伏留胶着是形成“脏腑风湿”的关键；以外感风寒湿邪为始动病因，外邪伏留体内，过时发病，或遇外邪反复发作者，均可归属“脏腑风湿”病范畴；指出祛邪外出是“脏腑风湿”的首要治则；不仅风湿系统疾病可从“脏腑风湿”论治，诸多免疫相关性疾病也常用祛风（湿）药从痹论治[3]。

1.2 UC病理与“脏腑风湿”相关中医学认为UC多因外感时邪、饮食不节（洁）、情志内伤、素体脾肾不足所致，基本病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等。本病病位在大肠，涉及脾、肝、肾、肺诸脏。湿热蕴肠，气滞络瘀为基本病机，脾虚失健为主要发病基础，饮食不调常是主要发病诱因[4]。本病在病位上既有泄泻、下痢的肠道表现，又可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等系统受累的多种肠外表现；病因上以感受风寒湿等外邪为始动因素；发病上具备邪伏于内，逾时而发；邪伏蕴遏，郁久化热；时发时止，缠绵难愈的伏邪致病特点。上述符合“风性善行而数变”“风为百病之长”“湿性重浊、黏滞、趋下”等风湿致病特点，符合“脏腑风湿”理论范畴。

1.3 风药从痹论治UC的应用依据痹，闭也。因经络阻滞，营卫滞涩，脏腑气血运行不畅而导致的病证，就称为痹证。《素问·痹论》对痹的定义：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。又指出：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄”。由此可见，肠痹即是肠腑的“脏腑风湿”病，其肠鸣、飧泄症状与UC高度相关，而治痹必先祛风湿，UC治疗亦是如此。从风药药性看，不仅具有祛风（湿）的基本药效，而且能够从不同角度发挥透邪外达、开郁畅气、胜湿止泻、活血通络等功能，故能通过治痹而有效作用于UC的各个阶段。

2 风药从痹论治UC实践与认识

2.1 常用风药药性分析开郁畅气，药如麻黄、桔梗等宣肺气，调节全身气机升降出入；白蒺藜、薄荷等疏肝气，“土得木而达”，脾升清有序；柴胡、升麻、葛根、防风升脾气，清阳既升则水谷运化正常，下陷之气得举。透邪外达，于表邪，风能胜湿而止泻，药如藁本祛风散寒除湿，可治寒湿泻痢；苍耳草祛风清热除湿，擅长湿热泻痢；于里邪，风能升散郁火，药如升麻、葛根可升散阳明经郁火，症见身热倦怠，脘闷吐利，牙龈肿痛。化痰祛湿，药如桔梗、苍术，用治痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻。活血通络，药如川芎祛风行气，祛瘀生新，用治肠络瘀滞。引经报使，药如升麻、苍术为足太阴脾经之引经药，可引药归经脉或至病所。另外，尚有桔梗、白芷排脓，荆芥、防风炭止血等可供随症选择。现代药理研究证实，多数祛风药有非甾体类药所具有的解热镇痛、抗炎抗菌作用，可减轻结肠炎症反应；可以抑制COX-2表达，改善溃疡性结肠炎高凝状态，抗氧化[5-6]。另外，通过兴奋迷走神经尚可抑制肠管平滑肌的过度收缩调节肠管蠕动与分泌作用，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、泄泻等症状[7]。

2.2 常用治风方剂介绍麻黄附子细辛汤为《伤寒论》治疗少阴表寒证者，方中以风药麻黄解表散寒，宣通肺气，肺与大肠相表里，为一身气之主，肺气宣通则全身气机调畅；风药细辛既助解表，又可温经，共奏透邪之功；以附子振奋阳气，鼓邪外出。其中之细辛，通彻表里，正如张山雷所说：“细辛芳香最烈，内之宣络脉而疏通百节，外之行孔窍而直透肌肤”。本方可作为UC脾胃虚弱及脾肾阳虚证的基础治疗方。药理学研究证实，麻黄附子细辛汤调整细胞免疫功能，使血液中T淋巴细胞亚群CD3升高，CD8降低，CD4/CD8的比值恢复正常而发挥免疫调节作用[8]。

羌活胜湿汤为《内外伤辨惑论》治疗外感风湿表证者，方中运用了大队风药，其中羌活能祛上部风湿，独活善祛下部风湿，二药相合，能散周身风湿；防风、藁本、蔓荆子俱祛风湿，且防风散肝郁，舒脾气，升阳止泻；川芎祛风、活血、止痛，能通透瘀阻之肠络；以甘草调和诸药。本方适用于UC证属寒湿客肠，气血凝滞。现代药理研究表明，本方具有抗炎、免疫调节、改善微循环障碍和退热作用[9]。

玉屏风散原为《丹溪心法》治疗表虚自汗，易感风邪。方中以风药防风祛风散邪，以黄芪、白术补气固卫，祛邪而不伤正，固表而不留邪，为固表祛风之经典名方。本方可作为UC肝郁脾虚或脾虚湿蕴证的基础治疗方。研究证实，玉屏风散具有免疫调节作用[10]。

痛泻要方为《景岳全书》引刘草窗方，治疗肝郁脾虚之腹痛泄泻。方中以风药防风散肝舒脾，以白术燥湿健脾，白芍养血泻肝，陈皮理气醒脾。四药相配，补脾土而泻肝木，调气机以止痛泻。本方适用于UC证属肝郁脾虚。现代药理研究表明，本方具有镇痛、止泻、抗炎、抗肿瘤等药理活性[11]。

乌梅丸为《伤寒论》治疗蛔厥及久利所设。方中以风药细辛、桂枝祛风温脏散寒，以乌梅酸敛，连柏厚肠胃以止利；以附子、干姜、川椒通阳散寒、暖肠胃以止利；以参、归调补气血。诸药合用，酸甘化阴，苦辛通降，共奏和肝扶脾止利之功。本方适用于UC证属寒热错杂。研究表明，乌梅丸能显著降低溃疡性结肠炎患者血清TNF-a、IL-6及IL-8水平，具有免疫调节作用[12]。

秦艽椿皮汤为李东垣的秦艽苍术汤衍生而来，方中以风药秦艽、苍术祛风湿，且秦艽兼能清热，苍术健脾燥湿；以风药防风、升麻升阳止泻；以椿皮、黄柏清热燥湿，且椿皮涩肠止血，黄柏兼能解毒；以泽泻渗湿止泻，兼能泄热；以槟榔调气、当归行血，气血并治。本方适用于UC证属大肠湿热，气血瘀滞。药理实验证实，秦艽椿皮汤有明显抑制T淋巴细胞分化和增殖作用，对肠道致病菌有明显抑制作用[13]。

3 风药从痹论治UC的应用原则

3.1 透邪外达是治疗的关键UC既属“脏腑风湿”范畴，就应注重散邪、透邪，给宿邪以出路。临床治疗中，根据风药各自特性，又有“宣透”、“渗透”、“通透”及“润透”之分。宣透法，适用于气机郁滞证，常用麻黄、桔梗宣肺气，白蒺藜、薄荷疏肝气，葛根、防风升脾气，由里达表，由下而上，三焦气机得以通畅，全身阳气得以振奋；渗透法，适用于湿蕴肠腑证，常用苍术祛风燥湿，配合茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等药利水渗湿，伍用黄连、黄柏、秦皮、白头翁等清热燥湿；通透法，适用于肠络瘀阻证，常用川芎、凌霄花祛风通络，配合当归共奏行气活血之效；润透法，适用于阴血亏虚证，常用秦艽，祛风湿而无燥烈之弊，且能清虚热。其中，“宣透”与“通透”是气血通调之法，治痹如此，在下痢治疗中尤为重要，正如刘河间强调：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。”值得提出的是，透药选择时宜轻灵辛散，审因论治，妙在导邪外出。另外，根据“久病入络”理论，可配伍应用莪术、三七、薏苡仁等其他通透、渗透药，此法对UC伴息肉样肿块型增生者常有意外之效。

3.2 透邪同时不忘顾护正气UC多为本虚标实之证，活动期以标实为主，主要为湿热蕴肠，气血不调；缓解期属本虚标实，主要为正虚邪恋，运化失健，且本虚多呈脾虚，亦有兼肾亏者。本病由外邪、饮食、情志、素体等因素引起脾胃损伤，又由气滞、湿热、血瘀、痰浊等病理产物使脾损累叠。故脾虚是本病重要病理环节，贯穿整个病程始终。同时，随着病情的发展，气虚可向各个方向转化：气损及阳，则气阳并伤；气损及阴，则气阴皆虚；日久阴损及阳，阳损及阴，则阴阳两虚，变证既出。因此，益气健脾法是中医药治疗本病正本清源之根本大法，是逆转或延缓病情发展的关键措施，运用风药透邪不可罔顾扶正。

3.3 风药运用时机以及药量一般来说，只要具备“风（湿）”的各种临床表现，即可使用风药。如风湿犯表，水走肠间，症见肠鸣、泄泻；风木之气，气滞肠道，症见腹胀、矢气；风热客肠，损伤肠络，症见便脓、下血。由是，即可根据前述选择合适的风药治疗。当代名医步玉如认为，对于泄泻初期兼表证及湿盛或脾虚下陷者，均必须配伍风药，才能取得良好的疗效。国医大师周仲瑛擅用苍耳草散风邪、祛风湿，桔梗宣肺气、利肠腑，祛痰排脓治疗UC；朱良春创“仙桔汤”，亦用桔梗升提排脓，尤对肝郁脾滞之慢性泻痢，主张用柴胡疏肝气、升清气，秦艽祛风湿、兼清热，可供借鉴。

应当注意的是，脾为阴土，“体阴而用阳，以升为健”为其生理特点，故在UC治疗中，运用风药应顺应脾阳气升发之特性；大肠传导变化作用，既是脾胃升清降浊的延伸，又与肺的肃降有关，运用风药还须注重宣畅肺气。至于风药的用量，则应据情而定。若表邪较盛，则用量大一些，但须中病即止；若表邪不盛，则药味不能太多，一般选择2～3味，用量也宜小些，常取3～5g，体现“轻灵辛散”之性，起到以少胜多的作用。风药大多辛散温燥，过用易损耗人体阳气和津液，尤其在湿热蕴肠及阴血亏虚证，故临证应合理配伍助阳、清热、养阴之品。正如《疡医大全·卷二十三·后阴部·肠风门主论》云：“初起宜于升阳清热；次则清补相兼，和血解毒；结阴则当升清利浊，兼于温补其血可也。”《兰室秘藏》则指出：“不可过剂，过剂则反伤肠胃。”

目前，UC发病机制尚未明确，普遍认为系免疫、遗传及环境等多因素共同作用的结果，属于自身免疫性疾病。现代医学治疗本病以氨基水杨酸类、糖皮质激素类、免疫抑制剂等为主，治愈难度大，常易复发。本病属于中医“脏腑风湿”范畴，基于“脏腑风湿”从痹论治理论，笔者认为，在临床实践中通过正确把握UC“风（湿）”的属性，在辨证基础上合理地使用风药，延伸了中医临床审因论治的思路，丰富了脏腑顽症从痹论治的方法，从而更好地提高临床疗效。

[1]李军.从五脏论治炎症性肠病的体会.江苏中医药，2011，43（11）：69

[2]林天溥.风药的作用机理及临床运用.浙江中医杂志，2006，41（10）：604

[3]仝小林，刘文科，田佳星.论脏腑风湿.中医杂志，2013，4 （54）：547

[4]中华中医药学会脾胃病分会.溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见.中华中医药杂志，2010，25（6）：891

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[6]段志学，王振华.祛风除湿颗粒药效学实验研究.实用中医内科杂志，2011，25（2）：18

[7]高天辉.羌活治肠鸣久泻效佳.中医杂志，1999，40（10）：22

[8]王树鹏.麻黄附子细辛汤对变应性鼻炎T淋巴细胞亚群的影响.辽宁中医杂志，2002，29（9）：9

[9]谢鸣.中医方剂现代研究（下卷）.北京：学苑出版社，1997：1466

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[12]姚民武，李保良，黄水清.乌梅丸对溃疡性结肠炎患者血清TNF-a、IL-6及IL-8含量的影响.医学信息，2010，（8）：2188