清宫脾胃病医案赏析（上）

刘沈林

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

陈可冀院士主编的《清宫医案研究》，2006年由中医古籍出版社出版，对我国现存的清代宫廷医药档案做了系统整理研究，内容涉及中医内外妇儿各科疾病。顺治至光绪年间，各地推荐至朝廷的名医真不愧国手，其发扬经旨，阐述新义，既用经方，亦采时剂，为后世提供了丰富而宝贵的医疗经验。笔者喜读该著，尤赏御医名家熟谙经典，善用古方，诊病缜密，识证精准，功底非凡，处方用药，熨帖细腻，每能平中见奇，数帖即效，展现了清代中医临床大家的高超水平。在重视中医学术经验传承之今日，这批祖国医学宝库中弥足珍贵的资料，当引起同道的关注和兴趣。余诊疗之睱，撷取其中有关脾胃病方面的医案，潜心揣摩研析，撰写读案心得如下，期与同道分享。

1 寒湿腹痛治案（御医商景霨、舒岱、孙奉廷诊）

嘉庆年八月十九日请得：三阿哥脉息沉弦，系饮滞受寒之症。以致肚腹疼痛，二便不利，头闷干呕。今议用厚朴温中汤，午晚二帖调理。

厚朴二钱，炙半夏二钱，乌药二钱，茯苓片二钱，陈皮二钱，桂枝一钱五分，炮姜一钱，炒苍术一钱五分，木香八分，泽泻二钱，羌活一钱，独活一钱，引用生姜三片。

八月二十日请得：三阿哥脉息弦滑，用药调治，腹痛渐止，寒气已开，大便连行数次，积滞渐畅。今议用温中平胃汤，晚服一帖调理。

炒苍术一钱五分，橘皮二钱，炒麦芽二钱，炒厚朴二钱，赤苓三钱，焦山楂三钱，炙半夏二钱，神曲二钱，木香一钱，葛根一钱五分，桂枝一钱，炙甘草四分。

八月二十一日请得：三阿哥脉息弦缓，用药调治，腹痛已止，泄泻渐减。惟余滞未净，今议用香砂胃苓汤，晚服一帖调理。

炒苍术一钱五分，炒白术一钱五分，木香八分，砂仁二钱，茯苓四钱，炙半夏三钱，橘皮三钱，焦神曲三钱，厚朴二钱，桂枝一钱，泽泻二钱，炙甘草八分，引用生姜三片。

按析：本案为寒湿腹痛。因内有饮滞，外受寒邪，以致肚腹疼痛，二便不利，头闷干呕，脉息沉弦，故以温中化湿为治。所拟厚朴温中汤实由胃苓汤（《丹溪心法》）化裁而来。尤妙者，方中配伍羌活、独活两味风药，一则疏散外寒，一则取其“风能胜湿”，以加强疏散除湿之力。故一剂后，“腹痛渐止，寒气已开，大便连行数次，积滞渐畅”。后二日，仍以该方为主略作加减而收功。胃苓汤系由五苓散与平胃散组合而成，功能祛湿温中、行气利水，对夏秋之季，寒湿困脾，二便不调，腹痛苔白者，用之多效，其中桂枝一味，温阳化气，不可或缺。名医善用古方化裁，遣方用药平中见奇，故药后收效殊佳，此于后学者，当不乏可师之处。

2 痢疾治案（御医张自兴、王文彬诊）

嘉庆年八月初一日请得：二阿哥脉息沉数，系暑滞凝结痢疾之症。以致腹痛重坠，下痢红白。用药调治，腹痛渐止，下痢稍减。惟身软食少。今议用香连胃苓汤，午晚二帖调理。

煨木香八分，姜连一钱，酒军一钱，枳实二钱，槟榔一钱五分，炒神曲三钱，山楂三钱，炒苍术二钱，厚朴一钱五分，陈皮二钱，赤苓三钱，猪苓二钱，泽泻二钱，木通三钱，生甘草五分，引用灯心一子。

八月初二请得：二阿哥脉息稍缓，用药调治，腹痛重坠已止，下痢数次渐减。惟身软食少，今议用除湿调中汤，晚服一帖调理。

赤苓三钱，生白芍二钱，木通三钱，苍术二钱，厚朴二钱，陈皮三钱，姜连一钱，酒军一钱，槟榔二钱，枳实二钱，焦曲三钱，山楂三钱，煨木香五分，引用灯心一子。

八月初三请得：二阿哥脉息渐缓，用药调治以来，腹痛重坠已止，下痢次数大减。惟身肢尚软，胃气欠和。今议用除湿和胃饮，晚服一帖调理。

炒苍术二钱，炒山楂三钱，炒枳壳一钱五分，陈皮二钱，炒麦芽三钱，桔梗二钱，炒厚朴二钱，赤苓三钱，姜连一钱，炒神曲三钱，木通二钱，甘草五分，引用灯心一子、红枣三枚。

按析：该案为湿热痢疾。因感受暑湿，邪滞肠腑，与气血瘀滞相搏，而成腹痛、里急后重、下痢赤白脓血之症。先用香连胃苓汤清肠化湿导滞，其方药组成取芍药汤（《素问病机气宜保命集》）与胃苓汤（《丹溪心法》）化裁。此因湿热之痢有湿偏重或热偏重之不同，本案苦寒清热之药仅用黄连一味，且用量较轻，而化湿之药用之较多，此与暑湿当令，湿邪偏盛有关。古谓“痢无补法”，方中用大黄苦寒通下，以木香、槟榔行气导滞，此乃“通因通用”之法，湿热去，积滞除，则腹痛、坠重、下痢赤白自愈，故药后两天，“腹痛重坠已止，下痢次数大减”。观前人治痢，投用大黄者并不鲜见，不但暴痢初起，荡涤肠腑，下导湿热积滞用之，而对久痢不愈，虚实夹杂者用之亦多，常与健脾或温阳药相伍，剿抚兼施，寒温并用，促进病愈，收效颇佳。

3 痞证治案（御医赵士林诊）

道光二十六年六月十七日请得：佳贵人脉息弦滑，昨晚服清热调中汤，裹滞已行，胸胁痛止。惟有时寒热似疟，腹中痞块胀痛。此由湿饮过盛，凝结经脉所致。今用调中化痞汤，午晚二帖调服。

醋柴胡一钱五分，当归尾三钱，赤芍二钱，丹皮二钱，元胡索三钱，炒槟榔三钱，制香附三钱，枳实二钱，五灵脂一钱，生蒲黄一钱，引用荷梗一尺。

十八日请得：佳贵人脉息弦缓，昨服调中化痞汤，腹痛虽轻，湿饮尚盛。以致身软，有时寒热，胁下作胀。此由肝经郁结所致。今用和肝化饮汤，午晚二帖调理。

醋柴胡一钱，萸连八分，制香附三钱，炒青皮二钱，当归三钱，焦白芍二钱，腹皮三钱，炒苍术一钱五分，枳壳三钱，泽泻二钱，赤苓五钱，六一散三钱，引用荷梗一尺。

十九日请得：佳贵人脉息滑缓，昨服和肝化饮汤，荣分方行，痞块渐消，身热腹痛俱减。惟湿饮未净，有时胁下作胀。今照原方晚服一帖调理。

二十日请得：佳贵人脉息和缓，服药以来，症势俱减，气道已通，荣分畅行。惟饮热未净，胃气不和。今用和胃化饮汤，晚服一帖调理。

姜连八分，炒枳壳二钱，陈皮二钱，半夏曲三钱，醋柴胡一钱，麦冬三钱，腹皮三钱，赤苓三钱，木通二钱，六一散三钱，引用荷梗一尺、灯心一束。

二十一日请得：佳贵人脉息和缓，诸症俱好。惟素有肝郁，胃气欠和。今用和胃代茶饮一帖，合舒肝养胃丸常服，缓缓调理。

赤苓块五钱，炒白术一钱五分，麦冬三钱，枳壳二钱，焦麦芽三钱。煎汤代茶。

舒肝养胃丸（四十四丸一料）：醋柴胡五钱，当归一两，焦白芍六钱，制香附六钱，萸连三钱，赤苓块一两，生地一两，焦三仙一两，沙参五钱，焦白术五钱，青皮五钱，枳实四钱，炙甘草三钱。共为细末，炼蜜为丸，重三钱，早晚每服一丸，白开水送下。

按析：本案所治为痞证，表现为寒热似疟，腹中痞块胀痛。考“痞”之一症，古今论述颇多，症情不一。清·沈金鳌曰：“凡痞块……必察其形质，审其病机，不能移动者责之于症，上下左右能移动者责之于瘕。”又云：“心腹块痛，每至臃胀寒热而盛，宜柴香散……”佳贵人之痞块胀痛，系由肝气郁结，挟有瘀滞而成，故采用疏肝理气，兼以化瘀行滞之法。从方药配伍来看，首用丹栀逍遥散合失笑散化裁，待“痞块渐消，身热腹痛俱减”之后，考虑饮热未净，胃气不和，又转用黄连温胆汤加减，化浊和胃，渗利水湿，以助脾运。综观全案，其所治总不离疏解肝郁，如醋柴胡一味贯于始终。恐痞块再起，又用所拟和胃代茶饮及舒肝养胃丸缓缓调理，以臻其后，思虑十分周详。故后世称清代医家善于治肝，确非虚言。

4 泄痢治案（御医郑汝骧诊）

道光二十六年六月初六日请得：定贵人脉息郁滞，系气血虚弱，脾胃不能健运之症。以致泄痢不止，今用疏肝化滞汤晚服一帖调理。

川郁金一钱五分，当归身三钱，蕲艾叶三钱，制香附三钱，赤芍二钱，远志肉三钱，老苏梗三钱，川芎二钱，没药二钱，炙甘草八分，肉桂五分，焦谷芽四钱，引用生姜三片、红枣三枚去核。

初七日请得：定贵人脉息坚滞，服药后，泄痢稍减。证见元阳不足，气机窒滞。今用温经化滞汤午晚二帖调理。

熟附子二钱，炒苍术一钱五分，制香附一钱五分，蕲艾叶三钱，川芎二钱，没药二钱，肉桂一钱，破故纸二钱，杜仲三钱，焦谷芽五钱，陈皮一钱，远志肉二钱，引用生姜三片、红枣五枚。

初八日请得：定贵人脉息弦细沉伏，服药后，痢疾稍减。唯有寒滞未解，今用温中化滞汤午后一帖调理。

丹参三钱，当归身三钱，赤芍三钱，熟附子二钱五分，没药二钱五分，川郁金二钱五分，蕲艾叶二钱五分，制香附三钱，远志肉三钱，川芎二钱，杜仲三钱，破故纸三钱，引用肉桂一钱、红枣五枚去核。

初九日请得：定贵人脉细弦滞，服药后，痢疾就痊。惟有血不荣经，脾胃不能健运。今用养荣化滞汤午后一帖调理。

紫苑三钱，川郁金二钱，当归身三钱，川芎二钱，桂枝一钱，杜仲三钱，泽兰叶三钱，石斛四钱，制香附三钱，赤芍三钱，没药二钱，远志肉三钱，引用生姜三片、红枣五枚去核。

初十日请得：定贵人脉息细涩，原系气血两亏，脾胃不能健运，痢疾之症。服药以来，痢症见止。惟有血虚气滞，以致夜间少寐，脾胃不醒。今用理气养荣汤，午服一帖调理。

丹皮三钱，当归身三钱，益智仁三钱，川郁金二钱五分，制香附三钱，川芎二钱，泽兰叶三钱，没药二钱，杜仲三钱，蕲艾叶三钱，远志肉三钱，引用生姜三片。

按析：该案所治为泄痢之症。因禀赋虚寒之体，复加寒湿与肝郁，以致中焦运化失常，泄痢不止。故治用附子、肉桂、破故纸温养脾肾，以化寒湿；用香附、郁金、苏梗等疏肝行气，以解郁滞。药后泄泻之症即止。另外，定贵人兼有冲任虚寒、血凝气滞、小腹冷痛、月经不调之症，故组方时又取艾附暖宫丸（《仁斋直指》）配伍其中，以养血调经、温中祛寒。由于两症相兼，均在元阳不足的基础上，表现寒凝与气滞，故治法用药两顾之而取效。观案中虽有寒湿积滞内阻，然治有法度，疏肝化滞、温经化滞、温中化滞、养荣化滞等诸法应用，先后有序。前人有“治病难，难于识证”之说，此案足见郑氏辨证用药经验之丰富，经治数日，“痢疾就痊”，诸症得以改善。

5 肝郁挟饮、手足瘛瘲治案（御医张世良、杨春诊）

道光二十五年，八月十八日张世良请得：常贵人脉息弦滑，系肝郁气滞，挟饮之症。以致胸胁满闷，手足瘛瘲，两胁胀痛。此由气道壅遏所致。今用和肝调气饮，午晚二帖调理。

川芎二钱，当归三钱，制香附三钱，炒枳壳二钱，萸连一钱，炒青皮二钱，厚朴一钱，半夏曲三钱，醋柴胡一钱五分，生草一钱，郁金一钱，引用荷梗一尺。

十九日，杨春请得：常贵人脉息弦滑，系肝郁气滞，挟饮之症。以致瘛瘲胁痛，胸膈胀满。今用舒肝调气饮，午晚二帖调理。

炙香附三钱，萸连八分，酒芩二钱，青皮二钱，川郁金二钱，枳壳二钱，炙半夏二钱，栀子二钱，甘草八分，引用荷梗二尺。

二十日，张世良请得：常贵人脉息弦滑，昨服舒肝调气饮，瘛瘲渐轻，气道稍和。惟饮滞未净，以致腹胁作痛，饮食懒思。今照原方加焦三仙各二钱，午晚二帖调理。

二十一日，杨春请得：常贵人脉息弦滑。服药以来，诸症渐减。惟饮滞未净，肝气不和，以致胁痛呕逆，胸满不寐。今照原方舒肝调气饮加陈皮二钱、白芍二钱，午晚二帖调理。

二十二日，张世良请得：常贵人脉息弦缓，服药以来，诸症俱减。惟肝经稍有未和，滞热未净。今用和肝调气饮，午服一帖调理。

炙香附三钱，当归三钱，炒白芍二钱，丹皮二钱，茯苓三钱，炒枳壳二钱，橘皮二钱，焦楂三钱，炒神曲三钱，萸连八分，引用荷梗一尺、煨姜二片。

二十三日，杨春请得：常贵人脉息弦缓，调治以来，诸症俱减。惟饮滞未净，胃气不和，以致腹胀懒食，身酸体倦。今用和胃化滞汤，晚服一帖调理。

陈皮二钱，半夏三钱，赤苓三钱，腹皮二钱，焦楂二钱，炒枳壳二钱，竹茹二钱，厚朴三钱，引用灯心一束。

二十四日，杨春请得：常贵人脉息弦缓，诸症俱减。惟饮滞稍有未净，胃气不和，以致腹胀少寐，体倦身酸。今照原方和胃化饮汤，晚服一帖调理。

二十五日，杨春请得：常贵人脉息弦缓，诸症俱好。惟胃气欠和，体倦身酸，今用和胃代茶饮调理。

陈皮二钱，半夏二钱，赤苓三钱，竹茹二钱，焦曲二钱，白芍一钱。煎汤代茶。

按析：本案所治为肝郁气滞，兼挟饮滞之症。症之所见，“气道壅遏”而胸胁满闷、两胁胀痛，肝气犯胃克脾则腹胀懒食。投药乃以疏肝行气，化痰和胃入手。从方药组成来看，是取柴胡疏肝散合温胆汤化裁，疏肝之中兼化饮滞，处方用药，颇合病情，故药后胸胁胀痛、腹胀食呆之症遂趋改善。“瘛瘲”出自《内经》。瘛，筋脉拘急而缩；瘲，筋脉缓瘲而伸。意为手足抽搐不已，亦即抽风。盖“肝主筋”，其病因有虚实之分，其实者以风痰或痰热为主。张世良、杨春认证精准，断定常贵人“手足瘛瘲”系由肝病所起，痰热为患，故以芩连、丹皮、山栀、竹茹之类清热化痰、平肝熄风，治后取效甚捷，数日之内，手足抽搐歇止，诸症俱好。从中可见，名医高手在复杂病症中，能够把握病机，审因论治，熟谙《内经》之旨，其立法处方不离乎机，故能尽克收功，值得医者仿效。（待续）