孟景春辨治汗证经验

徐晓晶 黄玉珍

（南京中医药大学基础医学院，江苏南京210023）

汗证是临床上常见的疾病之一，是阴阳失调、营卫失和、腠理开阖不利等引起的汗液外出的病症。中医学对汗证的认识历史悠久，早在《内经》即有了较为完备的论述，后代医家亦专著颇多，重视汗证的治疗。名老中医孟景春教授从事中医临床70余年，对于汗证的辨治有独到的见解和丰富的经验。笔者有幸从师侍诊，兹将其辨治汗证的经验整理归纳如下，以飨同道。

1 脏腑辨证

《素问·阴阳别论》中记载有关汗与脏腑病位的相关条文，《素问·宣明五气论》云：“五脏化液，心为汗”，《素问·水热穴论》云：“所谓玄府者，汗空也”，《素问·经脉别论》谓：“摇体劳苦，汗出于脾”，“疾走恐惧，汗出于肝”，“持重远行，汗出于肾”。可见汗的异常与脏腑功能失调密切相关。

1.1 从肺论治 肺主皮毛亦主周身之气也，营卫不和、肺气亏虚常发汗出。汗者，发于阴而出于阳，其根本由阴中之营气，其启闭由阳中之卫气。营卫不和，则肌腠开阖失司而汗泄。沈金鳌曰：“气虚阳弱者，必体倦自汗，气不顺者必多汗。”[1]孟老辨凡症见面色少华，气短息促，舌质淡胖，边有齿印，脉象细弱者，即可定为气虚。若更兼见平时易感冒，动则易汗，咳嗽气喘，语言短气乏力者，则多为肺气虚。经云：“卫气者，所以温分肉、肥腠理、司开合者也。”故卫气虚，腠理失于密，则易汗，汗出理疏，易受外邪，故易感冒。凡此皆可用黄芪补肺气，以固卫表之功。玉屏风散即为此病的代表方。

1.2 从心论治 《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，从而强调阴液与阳气是汗的两大要素。而阳气中又以心阳（或心气）与汗的关系最为密切。心主血，津液是血的组成部分。而汗为津液所化生，故《素问·宣明五气》曰：“心为汗”，汗与心气、心阳的作用是分不开的。根据心的生理功能，其汗证病机不外乎两个方面：一者为心之气血亏损，心失所养而汗出；二者为心阴虚火旺迫汗而出。

1.2.1 心血不足证 凡症见自汗或盗汗，动则尤甚，神疲气短，面色无华，心悸不安，失眠健忘，舌淡红，脉细弱者，此为心血亏耗，心液不藏之汗证。治拟养血补心，兼以敛汗。常用归脾汤、桂枝加龙骨牡蛎汤加减，若汗出甚者，常重用煅龙骨、煅牡蛎各30g。孟老按曰：此类病人要重视处方药量并佐以顾护脾胃之药，盖以久病延年，气血已虚，在养心补血的基础上虽适宜重用敛汗之药，但应照顾脾胃之气，在处方中加炒谷麦芽（各）20g。

1.2.2 阴虚火旺证 凡症见夜寐盗汗，或有自汗，五心烦热，两颧潮红，口干口渴，舌红少苔，脉细数者，此为虚火内灼，逼津外泄。治拟清心降火，敛阴止汗。方用甘麦大枣汤合天王补心丹加减。孟老按曰：所谓“阴虚则盗汗”是言其常。临床之际，切不可一见盗汗，就以阴虚论治，须知作为一个医生，既要知其常，尤当知其变。本症治疗的一个重要注意点，即用滋阴药时须酌加陈皮、木香、砂仁等理气药，防止补药呆胃。

1.3 从肾论治 《素问·逆调论》曰：肾者水藏，主津液。肾脏所藏的真阴为人体阴液的根本，真阴亏虚，则汗液也随之枯竭。肾主气化，人体内水液的生化主要依赖于肾的蒸腾气化作用。肾又为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾之封藏功能正常，肾阴充盈，精髓不亏，则汗液代谢正常。临床上有一类证型求诊于中医甚少，属现代医学急危重病，但孟老等老中医视此为要，症见汗出如珠，阳气暴脱，四肢厥冷，头晕气短，舌胖苔白，脉沉细小弱或微等者，中医中药急用之疗效显著，按其汗出及阳虚程度常以桂枝汤、四逆汤、麻黄附子细辛汤遣方用药，重症者用参附汤（《正体类药》方）无疑，用人参12g，熟附子9g。功能回阳固脱，急煎，频频服之，服至汗敛，四肢转温，脉不微弱，即宜停服。

2 病位辨证

临床上汗证一般分为自汗和盗汗两大类，常认为阳虚自汗，阴虚盗汗。孟师认为实际上汗证并非那样单纯，除了从脏腑、经络等审证求因，辨证施治外，更要重视汗出的部位，审察汗出时症状差异，有的放矢，以希施治无误也。

2.1 头汗 头汗，指头面部或者头颈部出汗较多的病证，《伤寒论》中有云：“……但头汗出，齐颈而还……”金·成无己《伤寒明理论·头汗》说：“头者，诸阳之会也。邪搏诸阳，津液上凑，则汗见于头也。”

头汗多属实为大多医家所认同，更有医者从湿热搏结、血瘀热蒸、胃热灼阴等方面详尽论述[2]。但笔者随孟老侍医期间，见师并不墨守成规，审治细微从虚而治者亦多见。症见头面烘热汗出，口渴或不渴，烦躁不安，汗出阵阵，或伴有夜寐不宁，两腿足寒冷，腰膝酸软，舌质红、苔薄白，脉细数。此属上热下寒，多因真阴不足，虚火上越，所谓“火不归原”，治拟滋阴降火，引火归原。药用大熟地12g，上肉桂4g，川连2g，春砂仁 3g（后下），生麦芽20g，炒谷芽 20g加减。失眠者加酸枣仁30g、夜交藤30g；兼大便偏干者加柏子仁10g；口渴甚者加葛根20g、玄参12g。

2.2 前胸后背汗 前胸为心区，后背属络督脉。前胸汗出为多的汗证，浮小麦可谓此症专药。浮小麦性凉，归心经，故凡属心阴虚、虚火旺而汗出多，症见汗出前有虚烦，舌质偏红者，常用浮小麦30g、川黄连2g、淡竹叶10g；若虚烦不眠不安者，加柏子仁10g、茯神12g、鲜竹芯 30g，再加碧桃干15g以加强止汗功效。汗出以背部为主，汗后恶风，且背部恶寒较为明显，饮食尚可，大便正常或偏溏，舌淡胖有齿痕，脉细者，此系督阳不升，心阳不展。治拟附子少量以温和阳气，青蒿、鹿角片（先下）以升督阳，熟地黄、肉桂、怀牛膝温肾阳。若大汗淋漓，脉微欲绝是阳气将脱之危候，不易挽回，急用附子回阳固脱，方有生机。

前胸与后背兼见汗出甚者，桑叶有殊功。辨证要点：上半身出汗居多，汗出前后常有烦躁，汗后不畏风，肩臂喜外露；且服煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根等敛汗收涩之品，汗出反甚。此种汗出之病机，并非卫表失固，而是虚火内炽，伤阴化燥，虚阳偏亢，逼津外泄。桑叶止汗之机理，《本草经疏》曾有阐述，其曰：“桑叶甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相合，故下气而益阴，是以能主阴虚寒热及内热出汗。”孟师认为除上所述机理外，桑叶清肝泄热，并有辛凉透泄之功，具有“火郁发之”之义，火泄则汗自能止。

2.3 下身汗 下身汗出者经典医学论述极少，而临床上不乏此类病人，如阴囊汗、下肢汗等[3]。孟师善用山萸肉治疗两腿汗出症，效果颇佳。症见腰以下尤以两大腿汗出甚多，或汗出后湿透内衣，汗出冷稀，面色少华，夜寐多梦，伴有肢冷腰酸、阳萎等症。两腿部属下焦肝肾所属，故辨证属肝肾两虚，精血不足，肾失封藏。药用山萸肉15g，大熟地12g，制首乌12g，怀山药 12g，枸杞 12g，春砂仁 3g（后下），碧桃干 15g，以山萸肉、碧桃干先煎，再以此水煎煮上药。

3 汗证外治

汗为心之液，由精气所化，不可过泄，若汗证持续时间较长，常发生精气耗伤的病变，以致出现神情倦怠，肢软乏力，不思饮食等症，故见汗出甚者，治以止汗为要。一方面可外用方药止汗为标，另一方面重视养身调护，相互为用。

临床上孟老除重视内服汤药外，亦常根据具体情况嘱咐病人使用外用方药止汗。如五倍子外用治盗汗，取五倍子适量，研极细末，每次用3~5g，用糯米稀汤调如糊状，敷于脐部，至脐平为度，纱布覆盖，再用胶布固定，要密封勿使暖气外泄。若覆盖不密，冷而变硬则无效。每日换1次，一般1~2次可生效。此法适用于盗汗、自汗之属虚者，所用数例，均获良效（若属实或阴虚火旺明显者不可骤用）。再如龙骨治盗汗、自汗：不论自汗和盗汗，凡汗出已久，腠理不密者，除对症用药外，可用煅龙骨研末（越细越好）50g，糯米粉炒黄后用50g与煅龙骨粉混合研匀。用龙骨糯米粉扑于肌肤，这样使腠理缜密，加强止汗功能。麻黄根专用于止汗，不论自汗、盗汗均可应用，也可研细末，外扑以止汗，用量每次10g。再有脚汗甚者取枯矾100g，分3份，每份与白萝卜半斤，切片，同煎煮水泡脚；另取乌贼骨30g研末，上药泡脚后将其涂擦于脚心，疗效甚好。

《素问·上古天真论》有云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”孟师早年便精研《内经》，后又复从事养身康复学的研究，故其对病者处以方药为主外，更嘱托以个人调护为辅。对汗证病人常叮嘱忌食油炸、辛辣、韭菜、大蒜等；以适度运动为主不宜过于剧烈；保持心情愉快，切忌思虑过多。在饮食方面，根据病人情况建议偏嗜，如实热者以清淡为主，气血两虚者可常食大枣、桂圆之品。诸如此类，不胜枚举。孟师经验宏富，理论精深，为同仁介，望同道举一反三，弘扬岐黄。

[1] 胡放.胡国栋主任医师治疗汗证学术经验探讨.四川中医，2004，22（4）：7

[2] 韦恩沛.脏腑辨证治疗汗证的体会.四川中医，1996，14（8）：5

[3] 杜大林，马维骐，贾波，等.汗证从肾论治.四川中医，2009，27（9）：29