陈福来脏腑升降八法之临床运用

陈宏宽

（南京中医药大学附属盐城市中医院，江苏盐城224002）指导：陈福来

《素问·六微旨大论》谓：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”[1]399升降出入是脏腑功能的基本形式。肝肺相制，一升一降；脾胃相合，升清降浊；心肾相交，水升火降。中焦脾胃是升降运动的枢纽。脏腑升降一旦失常，机体即易产生多种疾病。调整脏腑功能，使升降复常，出入有序，在治疗上具有重要意义。家父陈福来（1942-）主任中医师是江苏省名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床工作50多年，临床经验丰富，中医基础理论扎实。临证非常重视脏腑升降机理，从生理功能到病理变化，直至脏腑病证辨治，巧于立法，处方用药，无不效验。笔者于2012年获省及国家中医药管理局批准，作为家父的学术经验继承人之一，随同家父临证，目睹其临床运用脏腑升降八法治疗多种病证，疗效显著。现将家父脏腑升降八法整理总结如下，敬请前辈及同道指正。

1 肃肺平肝法

肝主升发，肺主肃降。若因内外诸因导致肺降不及或肝之升发太过，皆可致病。此法即是用于肺失肃降，肝气上逆所致的各种证候。诸如咳嗽、气急、胸痛、胁肋作胀，甚则头痛目眩，如见舌苔薄白，脉象弦劲，治以肃肺降气平肝。家父常用药物如：苏子、杏仁、代赭石、香附子、旋覆花、枇杷叶等。若因肝经气火上冲，肺失清肃，络伤血溢，而见咳血、衄血，舌苔薄黄、舌质红，脉象弦数者，治以清肝肃肺宁络。药如：桑叶、丹皮、黄芩、栀子、青黛、海蛤粉、藕节、白茅根等。

案1.张某某，男，54岁。2012年9月16日初诊。

患者有慢性支气管炎合并支气管扩张病史5年。1周前因事急躁复加外感风邪，旧恙复发。刻诊：咳嗽黄痰不易出，痰中带有紫红色血液，咳甚气急胸痛，不发热。血常规示：白细胞7.89×109/L，中性细胞比例73%。X线胸片示：支气管炎合并右下肺感染。舌苔薄黄微腻、舌质偏红，脉弦滑稍数。辨证属痰热内蕴，肝气郁逆，复感风邪，肺失宣肃，肺络受损，络伤血溢。治拟化痰热、清肝平肝、疏风肃肺、宁络止血。处方：

黄芩 10g，炒栀子 10g，桑叶 10g，丹皮 10g，代赭石 30g（先煎），薄荷 6g（后下），杏仁 10g，瓜蒌皮 10g，浙贝母 10g，黛蛤散 10g（包煎），海浮石 10g，枇杷叶 10g（包煎）。 5 剂。 水煎，早晚分服。

9月21日复诊：前方服用3剂后，咳嗽痰血明显好转，舌红苔黄、脉弦滑数较前改善。前方去代赭石、丹皮、炒栀子、薄荷等平肝降逆、凉血疏风治标缓急之品，加南沙参15g、麦冬10g、橘红6g、甘草3g以清养肺金，化痰止咳。继服5剂。并嘱戒烟酒，忌辛辣，慎风寒，以防复作。

2 开降肺气法

肺位最高，有为五脏六腑“华盖”之称，下与大肠互为表里，大肠职司传导，肺气失于宣降，每致大肠传导失职，以致腹胀、便秘，前人称之谓“肠痹”。开降肺气，主要为此而设。叶氏《临证指南医案》中运用颇广，常以紫菀、杏仁、瓜萎皮、枳壳、桔梗、郁金、枇杷叶等药为首选，“开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”[2]。开降肺气，不仅可以宣通大肠气秘，若见小便不通，临床亦可采用，前人喻之谓“挈壶揭盖”法，肺气宣通，水道得以通调，则小便自利。

案2.徐某某，男，63岁。2012年10月8日初诊。

患者腹胀，大便秘结不爽，五六日一更衣月余，脘痞胸闷，胃纳下降。舌苔薄白微腻、舌质淡红，脉濡缓。辨证属肺失宣肃，湿邪阻滞，胃失和降，脾运不健，大肠气秘。治拟开降肺气，化湿和胃，健运脾气，以释大肠气秘。处方：

杏仁 10g，枳实 10g，桔梗 6g，郁金 10g，瓜蒌皮 10g，紫菀10g，生白术 10g，陈皮 6g，大腹皮10g，谷芽 10g。5剂。 水煎，早晚分服。

10月13日复诊：服药后矢气频转，脘痞胸闷腹胀基本消失，大便通畅，胃纳增加，脉象转滑。前方去瓜蒌皮之滑润，枳实改为枳壳与桔梗相伍宽胸利膈，加党参15g以补益脾肺之气。继服5剂。并嘱少食肥甘厚味，闲庭信步调节之。

本案腹胀便秘虽是主症，而脘痞胸闷不失为开降肺气法使用的着眼点，同时患者舌脉均反映了气滞湿阻，并非肠腑热结燥实证，故家父药用杏仁、桔梗、瓜蒌皮、紫菀、郁金开降上焦肺气，枳实消痞，白术健脾助运化湿，生用亦可通便，大腹皮运脾行滞，陈皮和胃，谷芽开胃。从肺失宣肃出发，用药丝丝入扣，服药后疗效迅速。

3 泄肝和胃法

本法主要用于肝气横逆，胃失和降，症见：脘胁疼胀、嗳气、食少，甚则呕吐泛酸，舌苔薄白或薄黄微腻，舌尖边或见红赤，脉象弦滑。治拟泄肝和胃。家父常用方药如：左金丸、金铃子散、青皮、白芍、陈皮、制半夏、煅瓦楞等，泄肝之邪，和降胃气。

案3.王某某，男，43岁。2012年8月5日初诊。

患者脘胁疼胀反复发作年余，加重1周。刻诊：脘痛连及两胁，食后作胀，嗳气泛酸，甚则恶心欲吐，口苦稍黏。胃镜检查示：浅表糜烂性胃炎伴胆汁反流。舌苔薄黄微腻、舌尖边稍红，脉弦滑。辨证属肝气郁逆，痰湿邪热内蕴，胃失和降。治拟泄肝和胃、清化痰湿邪热。处方：

黄连 3g，吴萸 1g，白芍 10g，甘草 3g，制半夏 10g，陈皮6g，枳壳 6g，香附 10g，川楝子 10g，延胡索 10g，乌贼骨 10g，瓦楞子10g。5剂。水煎，早晚分服。

8月10日复诊：服药后脘胁疼胀、嗳气泛酸明显好转，口苦亦减，胃纳欠香。前方去枳壳加白蔻仁3g（后下），继服5剂。

8月15日三诊：口苦口黏消失，诸症均减，胃纳增加。前方去金铃子散加太子参10g、佛手10g以养胃调气，继服5剂。并嘱调情志，忌辛辣，戒烟酒以保养之。

4 健脾升清法

李东垣《脾胃论》中对本法论述颇详。脾宜升则健，脾气虚弱，清阳之气不得上升，既可见头痛、耳鸣等上窍不利诸症，又可见肠鸣、腹胀、久泄、脱肛等脾气下陷之候。治拟益气健脾升清。家父首选东垣补中益气汤，药用：党参、黄芪大补元气，白术健脾，陈皮和胃，佐以升麻、柴胡升举下陷之清气，当归助诸药以和血脉，脾气得升，则下陷之症自可向愈。

案4.尹某某，女，32岁。2013年3月12日初诊。

患者脘腹坠胀、形体消瘦半年多。刻诊：脘腹坠胀，食后尤显，晨起不著，午后较重，食少，嗳气不畅，喜太息，脐腹时痛，大便条细，肛门时有坠胀感，神疲乏力，头昏，两头角时痛。上消化道钡检示：胃窦炎，胃下垂。舌苔薄白、舌质偏淡，脉沉细微弦。辨证属中气不足，脾气下陷，肝气郁滞。治拟益气健脾升清，佐以和胃疏肝。方用补中益气汤加减。处方：

3月19日复诊：服药后诸症均减轻，效不更方，嘱其原方继服7剂。

3月26日三诊：不仅临床症状显著改善，形瘦神疲亦有所好转，后因汤药煎服不便，遂以补中益气浓缩丸，每日3次，每次八丸，调服之。并嘱其勿过度疲劳，餐后平卧半小时，进一步增强体质，恢复脾胃功能。

5 和胃降逆法

胃宜降则和，胃失和降，气机反而上逆，临床主要表现为呃逆、嗳气、呕吐等，和胃降逆即是为此而设，常随证情之虚实寒热而选用旋覆代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等汤，和降胃气，以平冲逆。

案5.袁某某，男，54岁。2013年4月8日初诊。

患者呃逆阵作1周。既往有慢性胃炎病史。1周前因进食冷物，而后呃逆阵作，胸脘胀闷，食少嗳气。舌苔白滑、舌质淡红，脉沉弦滑。辨证属寒凝气滞，胃失和降，气机上逆。治拟温中散寒，降逆和胃。方选丁香柿蒂汤加减。处方：

国家正努力营造一个“大众创业，万众创新”的双创氛围，各地大学生创新创业大赛如火如荼地开展起来，但大多数高等医学院校大学生的企业计划书停留在创意组，未能进一步发展，第一点原因在于创业孵化园并不接收在校大学生，而一些具备一定实力创办孵化基地的高校也缺乏专业的设备[5]；第二，师资在数量和质量上都不能满足现实需要。

丁香 5g，柿蒂 5 个，佛手 10g，木香 6g，砂仁 5g（后下），代赭石30g（先煎），生姜3片。3剂。水煎，早晚分服。

4月11日复诊：服药后呃逆渐止，胸脘胀闷亦减。前方去代赭石、柿蒂，加陈皮6g，生姜改为2片。继服3剂以和胃散寒。

6 苦降辛通法

此法主要用于湿热蕴阻中焦，脾胃升降失常，以致脘痞腹胀、食少泛恶，甚则呕吐泄痢，舌苔黄腻或底白罩黄，即以此法泄热化湿，升降气机。常用方药王氏连朴饮为其代表方，仲景半夏、生姜、甘草三泻心汤，亦可随症选用。其治稍有不同，王氏方主要为湿热蕴阻中焦，着重于祛邪，仲景方原为伤寒误下里虚，邪热内陷，气机痞窒而设，但其治法均属苦降辛通，从中而治，泄中有开，通而能降，为升降中焦常用之方。

案6.李某某，男，42岁。2012年8月15日初诊。

患者5日前因饮食不洁，而致发热呕吐腹泻，西医诊断为急性胃肠炎，经输液治疗，发热呕泻虽有所好转，但患者仍觉脘痞腹胀，食少泛恶，周身困倦乏力。舌苔黄腻、舌质淡红，脉滑。辨证属湿热蕴阻中焦，脾胃升降失常。治拟泄热化湿，和胃运脾，升降中焦。方选王氏连朴饮加减。处方：

黄连 5g，厚朴 10g，姜半夏 10g，陈皮 6g，茯苓 10g，枳壳6g，白蔻仁 5g（后下），木香 10g，藿香 10g，焦六曲 10g，姜竹茹10g。5剂。水煎，早晚分服。

8月20日复诊：服药后脘痞腹胀明显好转，舌苔黄腻基本消退。转用化湿和胃健脾升清方继服5剂，而告痊愈。

本病例从舌、脉、症辨证为湿热蕴阻中焦，脾胃升降失常，家父选用王氏连朴饮加减，药用黄连苦降，厚朴温通，泄热化湿；姜半夏、陈皮和胃止呕；藿香、白蔻仁芳香化湿；枳壳、木香理气宽中；茯苓健脾渗湿。湿化热清，中焦脾胃升降复常，诸症均瘥。

7 交通心肾法

心肾失交，水火不济，是心肾两脏病理变化的机理之一，肾水不能上济心火，心火不能与肾相交，临床主要表现为心烦不寐，或伴梦遗精泄。治宜交通心肾，燮理阴阳。交泰丸、黄连阿胶汤二方为家父临床所常用。前方以黄连、肉桂交通心肾；后方主治阴虚火旺，心肾不交。阴阳交泰，水火既济，则寤寐自安。

案7.王某某，女，51岁。2013年3月5日初诊。

患者心烦不寐两月余。刻诊：心中烦扰，失眠多梦，腰肢酸软，手足心热，形体较瘦。舌质红、苔薄黄，脉细数。辨证属肾阴不足，心火旺盛，心肾失交，水火不济。治拟养阴清热，交通心肾。方选黄连阿胶汤加减。处方：

黄连 5g，阿胶 10g（烊冲），黄芩 10g，生白芍 10g，生地黄15g，酸枣仁 15g，甘草 3g，鸡子黄 1 枚（调冲）。 5 剂。 水煎，早晚分服。

3月10日复诊：服药后心烦失眠有所好转，舌红脉数较前改善。原方黄连减为3g，加合欢皮10g、夜交藤30g，继服5剂。

3月15日三诊：夜已成寐，手足心热明显减轻，原方加百合10g以进一步增强养阴清心、宁心安神之功，怀牛膝10g补益肝肾，引火下行。继服10剂，寤寐正常，而告痊愈。

8 温阳化气法

本法是从改善脏腑气化功能而设，《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[1]59肾阳不足，膀胱气化功能失常，以致小便不利，常常运用温阳化气之法以助膀胱之气化，膀胱气化得司则小便自利；又如水肿病人，因三焦气化失常，决渎无权，而致尿少浮肿，家父亦常使用本法以助三焦之气化，使升降合度，水道通行，而奏消肿之功。常用方如五苓散、苓桂术甘汤等，前方主要助膀胱之气化，后方乃主中阳不振，脾虚水湿内停，以之温通阳气，健脾化湿行水；又如真武汤治疗肾阳不足，少阴腹痛，水气内停以致悸、眩、 、惕诸症。总之，本法主治阳不化气，水液内停而致的种种症候。

案8.巩某某，男，20岁。2013年3月18日初诊。

患者既往有肾小球肾炎病史。近周来因外感风寒，旧恙复作。刻诊：恶寒发热无汗，周身酸楚，面肢浮肿，腹胀便溏，小便量少。体温37.8℃，血常规示：白细胞9.23×109/L，中性细胞比例73%。小便常规：蛋白质（++）。舌苔白腻、舌质偏淡、舌体稍胖、边有齿印，脉浮滑。辨证属风寒束表，卫阳被遏，脾阳不振，阳不化气，水湿内停外溢。治拟辛温解表发汗，通阳化气行水。方选羌防五苓散加味。处方：

羌活 10g，防风 10g，茯苓 10g，猪苓 10g，泽泻 10g，桂枝6g，苍术 10g，炒白术 10g，木香 10g，大腹皮 10g，炒薏仁 30g，车前子30g（包煎），甘草3g。5剂。水煎，每日1剂半，早中晚3次温服，覆盖被取微汗。

3月22日复诊：服药后恶寒发热、周身酸楚随汗出而解，肢面浮肿亦有所消退。表邪已解，脾阳未复，续以温阳健脾，行气利水，方用实脾饮加减。药用干姜5g、炒白术10g、党参15g、茯苓 15g、炒薏仁 30g、芡实 15g、熟附片 5g、木香 6g、大腹皮10g、车前子30g（包煎）、玉米须30g、甘草 3g。5剂。 水煎，日1剂，早晚分服。

3月27日三诊：服药后腹胀便溏好转，尿量增多，肢面浮肿消退，小便常规：蛋白质微量。仍以前方加减并配合玉屏风胶囊，每日3次每次2粒服用以益气固表。1周后诸症均瘥，小便常规：蛋白质阴性。嘱慎风寒，勿劳累以防复发。

[1] 黄帝内经素问.北京：人民卫生出版社，1963

[2] 清·叶天士.临证指南医案.上海：上海科学技术出版社，1959：278