建立医院综合目标质量考核方案促进质量的持续改进

赵丽宁

建立医院综合目标质量考核方案促进质量的持续改进

赵丽宁①

实施综合质量目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量水平的重要手段，是落实“三好一满意”活动的有力举措。

医院综合 目标质量考核 持续改进

医疗质量与安全是医院管理两大永恒不变的主题，我院于2013年1月成立质量控制科。质量控制科借鉴其他多家医院的做法，制定了适合我院现状的综合质量目标管理考核方案，也就是医院的“大质控”。医院的综合质量目标管理考核方案本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计，经过多次修订，现仍处于试用阶段。

1 目的

1.1 形成医院质量文化 建立质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，医院质量管理架构及职能分工体现决策、控制、执行三个层次，逐步形成医院质量文化。

1.2 提升质量安全管理水平 根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升质量与安全管理水平。

1.3 加强部门间沟通协作 建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。

1.4 全面落实质量安全管理目标 督促全院职工认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。

1.5 增强服务意识 转变相关职能部门的工作作风，增强为一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。

2 考核方法

2.1 采用月度考核、季度考核和日常考核相结合的方法 (1)月度考核：各相关职能部门根据职责分工，每月按照《医院综合质量管理考核方案》进行检查考核，考核成绩及考核具体情况于每月10日前报质量控制科。质量控制科根据各部门上报的考核成绩和考核具体情况，审核、核算和汇总后，于每月15日前将各职能科室、临床医技科室、特殊单元的最终考核成绩上报医院领导办公会，讨论确定后报人事科，实现考核成绩与各科室奖金挂钩。(2)日常考核：质量控制科不定期组织质量与安全管理委员会成员，根据医院一段时期内的工作重点，随机开展对职能科室、临床医技科室、特殊单元的抽查工作，被查科室成绩计入当月本科室综合质量管理考核成绩。(3)季度考核：质量控制科根据《医院质量与安全指标体系》和《医院综合质量管理考核体系》，随机抽取相应的质量指标，每季度组织1次全院范围的专项质量考核，考核成绩计入当月综合质量管理考核成绩。

2.2 职能科室考核 综合质量考核满分100分，由院领导考评、院级考核、临床医技科室评价等3方面内容组成。(1)院领导考评：院领导每月对各个职能科室工作完成情况进行综合考评打分。(2)院级考核：质量控制科制定了各个职能科室工作质量考核标准，由纪委和党办主任对照标准每月进行实地考核。(3)临床医技科室评价：利用院月度例会给临床、医技科室主任、护士长发放调查问卷，对机关各科室工作情况做出评价打分。每月根据以上3方面的检查考评成绩，按照权重计算出各个机关科室的总分，考核成绩在95分(含95分)以上者，当月奖金系数为1，考核成绩低于95分者，当月奖金系数为考核成绩/95。

2.3 临床医技科室、特殊单元 综合质量考核满分100分，由10个方面内容组成。(1)医疗质量。包括重点诊疗活动管理、病历质量、临床路径与单病种质量管理、抗菌药物临床应用管理、医疗质量自查、汇总分析和持续改进以及数据指标(出院人次、门诊人次、手术人次、出院患者平均住院日、床位周转次数、抢救成功率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、药占比、病案甲级率)。(2)护理质量。包括整体护理、分级护理、药品管理、抢救药品与仪器、护理文书、临床路径、教学质量、护理培训、操作考核、风险管理、病房管理、消毒隔离、护理部每月质控重点。(3)院感管理。包括科室管理、感染病例监测、抗菌药物应用、手卫生、执业防护、无菌物品与无菌技术、消毒隔离质量、医疗废物管理。(4)信息管理。从信息安全、设备管理、操作规范、学习培训、首页填写等方面进行检查。(5)病区设备管理。从安全、使用操作规范、计量器具管理、特种设备管理等方面进行检查。(6)医疗保险管理。从基础管理、质量管理、费用管理等方面进行检查。(7)消防安全。从安全应急小组、安全教育例会、消防器材管理、消防知识培训、消防演练进行检查。(8)后勤总务。从科室卫生、跑冒滴漏、是否有长明灯等方面进行检查。(9)科教管理。从大四教学、实习带教方面进行检查。(10)门诊质量。从检查报告单填写、专家门诊出诊、科室培训、手卫生、消防安全、设备维护、就医环境、资料上报等方面进行检查。

每月根据以上10个方面的检查考核成绩，按照权重计算出各个临床医技科室、特殊单元的总分，考核成绩在95分(含95分)以上者，当月奖金系数为1，考核成绩低于95分者，当月奖金系数为考核成绩/95。

3 反馈

每次检查结束检查人员将检查结果现场书面反馈给被检查科室负责人，以利及时整改；每月由质量控制科将本月各相关职能部门(党办、质量控制科、医务科、护理部、门诊部、医院感染管理科等)的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责督促整改，质量控制科对整改情况进行追踪。质量检查与考核结果在医院内网公布；被检查科室认为考核存在疑问的有权利提出，各职能部门有义务提供检查原始记录供相关科室查阅并耐心解释,如确实存在不公正或差错情况应在下1个月考核中及时更正。

4 取得的成效

4.1 加强了医院管理 使医院管理从追求终末质量控制向注重环节质量控制转变, 变被动管理为主动管理[1], 建立和完善了领导、机关和科室三级管理体系。

4.2 工作质量得到有效控制 职能部门经常的检查督导, 奖罚分明的分值核算方式, 使科室竞争意识加强，增进了改进工作的主动性。

5 目前存在的问题

5.1 方案需不断完善 综合目标质量考核方案制定于4月底，试运行6个月，方案仍存在很多不完善和不合理的地方，每次考核完毕经院办公会讨论后及时修订，做到持续改进。

5.2 检查力度不够 部分职能部门检查浮于表面，存在人情分、顾及面子的情况，使部分考核成绩虚高，未真正反映出被检查科室存在的问题。

5.3 主观成分较大 临床科室对机关、医技科室不记名的评价打分，存在很大的主观性，不能真正反映相关科室工作方面存在的问题，不能为持续改进工作提供参考。

5.4 改善措施落实不到位 对一些长期存在的问题，职能部门没有提出有效的改进措施或者临床科室未真正落实改进措施，工作未做到持续改进。

6 改进的方向

6.1 领导加强督促 分管领导督促所分管职能科室加大管理力度，做到有计划、有实施方案、有监督、有改进成效，以上内容有记录。

6.2 强化检查责任 临床科室在为机关和医技科室打分时，采用实名打分方式，必须写出扣分理由，指出工作不足和努力方向以利于整改，避免打分的主观性。机关考核科室做好保密工作，以整改单的形式下发有关科室，促进持续改进。

6.3 重大问题单独扣分 对涉及科室重大质量问题单独在总分中扣分，例如：十大安全目标所包括的内容(相关职能科室制定)。

1 李香业，张娟.实施ISO9000认证 提高医院管理水平[J].江苏卫生事业管理，2003，4：22-24.

·本文编校 曹家和·

2013-11-19)

①齐鲁石化医院集团中心医院 山东省淄博市 255400