汤昆华辨治排卵障碍性疾病经验浅析

陈赟

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

指导：汤昆华

汤昆华辨治排卵障碍性疾病经验浅析

陈赟

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

指导：汤昆华

近年来不孕症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰等患者日益增多，其中多数表现为卵泡发育不良、排卵障碍，属于中医“月经病”、“不孕症”范畴。临证时，汤昆华教授指出调治关键在于建立良好的排卵周期，辨清虚实，补肾疏肝、调理冲任。重视卵泡期、排卵期的辨证治疗，并结合心理疏导、摄生指导，方能取得理想的临床疗效。

排卵障碍 中医药疗法 名医经验

汤昆华教授是江苏省中医妇科专家、江苏省名中医，行医40余年，治疗多种妇产科常见病、疑难杂症，取得满意的临床疗效。汤老常强调“疗效是中医的灵魂，是立足之本”，故在多年的临床诊疗中，汤教授不断对一些常见病、多发病起因进行调查研究、归纳总结，多年来形成了自己独到的辨证思维方法及系列验方。近年因“不孕症”、“多囊卵巢综合征”、“卵巢早衰”等前来就诊的患者络绎不绝，多数表现为卵泡发育不良、排卵障碍等见月经失调、不孕等。汤老分析月经病、不孕症的调治关键在于建立良好的排卵周期，故在诊疗过程中特别重视中药促卵泡、促排卵的辨证治疗。笔者有幸跟随汤老“师带徒”侍诊学习，希望能够整理总结汤老临证经验以发扬之，故现将其辨治排卵障碍性疾病的经验总结浅析如下：

1 审证求因，分清虚实，攻补适宜

中医强调辨证论治，这是中医特色的反映，但在实际临床工作中，单纯注重这一点，有时是不够的。汤老常常强调在诊治中“还应重视引起疾病的原因”，“临床上有些病证，尚有因生活因素而致病者、致体质异常者，必须细致观察以便解除之”。在“四诊”的过程中，汤老善于通过与患者及家属交流，收集患者饮食、作息、生活、工作、情感等诸方面信息，结合致病因素的特点、规律，四诊分析患者所表现出的症候群，不断地对疾病病因病机进行调查研究、归纳分析总结，可谓“审证求因”。在排卵障碍所导致的月经病、不孕症等方面，通过“审证求因”，汤老总结排卵障碍性疾病病因病机多可从“虚实”探讨，辨证亦偏爱从此入手。“虚实”为八纲辨证之一，“只有辨证准确，分清虚实，才能攻补适宜，也是治病必求于本的体现”。

汤老体会中医学的“肾主生殖、肝主疏泄条达”的功能，包含了对卵巢的排卵和卵子运行的制控作用。肾藏精，主生殖，为先天之本，内寓真阴、真阳。肾气对天癸、冲任、胞宫起着直接或间接的影响；肾气充盛，天癸始能泌至，注于冲任，促进冲任二脉通盛及生殖之精的成熟。故卵子发育成熟与肾精充盛密切相关，肾阴是卵子发育的物质基础，肾阳是卵子生长的动力；肾阴不足，卵子因缺乏物质基础而不能成熟，肾阳亏虚，不能鼓舞肾阴的生化和滋长，也会导致卵子不能发育成熟，更不会排卵。

肝藏血，为“血海”，冲脉附于肝；肝主疏泄，调畅气机和情志。肝肾同源，精血互化，血少精亏，则精卵失于滋养，发育不良，甚无卵子生长；若七情内伤，或肾阴不足，肝失涵养，疏泄失调，肝气郁结，气滞血瘀，冲任失畅，则有碍卵子排出。汤老还强调肝主疏泄的功能也是排卵期“氤氲之时”阴阳转化的枢纽。

另外，痰湿、血瘀在排卵障碍的发生发展过程中，既是致病因素，又为脏腑功能失调的病理产物。痰湿、血瘀阻于冲任、胞宫胞脉，则有碍卵子生成和排出。

故肝肾不足、气血亏虚者，精卵发育不熟或排卵动力不足，以致无卵可排、卵子缓行或行不动、停滞不前，此谓之“虚”；肝郁气滞、痰湿血瘀阻滞、经脉络道不通或不畅，以致精卵无法排出、行之不畅、停滞不前，谓之“实”，需辨清虚实，攻补兼施，免犯虚虚实实之误。

2 以和为贵，法以补肾疏肝、调理冲任

排卵障碍性疾病临证时，汤老辨清虚实，以补肾疏肝为大法，通过调理冲任气血，改善此类患者机体的整体水平；在重视卵泡发育排出的同时，调整月经周期，改善全身症状。处方用药时，汤老常强调“和”字[1]：阴阳平和，气血平衡，即人体要“和谐”，疾病方能自愈。

排卵障碍性疾病患者在调治过程中，对于卵泡较小、发育欠佳者，多为肝肾不足、精血亏虚，治疗上重在滋补肝肾、填精养血。汤老常让病人持续服用补肾填精方，使肾气旺、精血足，卵泡充盈发育到一定大小自然能破裂排出。补肾之法，汤老注重阴阳平补，少用大辛大热之品，多用生熟地、山萸肉、石斛、枸杞子、黄精等滋养肝肾之阴，同时以巴戟天、仙灵脾、仙茅、杜仲温肾助阳，使药方性味平和、阴阳平补，并取“阴中求阳、阳中求阴”之意。汤老补肾喜用血肉有情之品，如紫河车、鹿角片等大补气血、温肾益精，用于气血不足、肾精亏虚、虚损劳伤诸证。气血亏虚、肝肾不足，卵子发育不好，因“妇人以血为本”，汤老也常用当归配白芍，鸡血藤配制首乌，黄精配女贞子，枸杞配阿胶等对药补养气血，以促精卵发育。

对于卵泡持续增大而不破裂者，汤老不喜妄加攻伐，认为女性身体素虚，临床多见本虚标实或虚多实少，故尽量不使用大剂量的活血化瘀药及破血逐瘀药如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等，多用活血轻剂如川芎、香附、益母草等。汤老常说“顺其自然”[2]，是在治疗过程中，使重阴转阳、重阳转阴自然平稳过渡，而不需要大量活血化瘀药的干预，从以上活血轻剂中择一二味即可。但是当用重剂时必用，视病情而定。对于痰湿所致排卵障碍、精卵行之不畅者，汤老常在运用大量化湿药的同时加用少量活血通络药：化湿、利湿药，如茯苓、薏苡仁、瞿麦、车前子等，用量较大，一般用到20g；活血通络药如五灵脂、桃仁、杏仁、皂角刺等，取一二味用之。大量运用利湿药的方法经过汤老临床多年的验证，证明是有效的。化湿之法属“缓治”法，亦体现了汤老用药以“和”为贵的思想。

疏肝之法，是促使卵泡发育、精卵排出贯穿治疗始终的大法。汤老常用柴胡、青皮、陈皮、白芍、钩藤等，强调“缓疏”，妄疏肝气易伐肝阴引起变证，故用药方面柴胡用量少，3~4g，防劫肝阴；白芍、钩藤等疏肝之功较缓，喜用之。汤老常用疏肝之法：（1）轻清疏解，多用逍遥散，常用柴胡、薄荷、桑叶之类；（2）理气行滞，多用四制香附丸、四逆散、越鞠丸，常用广木香、枳壳等；（3）通泄阳明，泄浊解郁，多用越鞠二陈汤、温胆汤，常用瓜蒌、青皮、枳实之类；（4）调经解郁，达气行血，常用川芎、益母草、五灵脂、制香附等。

另外，汤老认为瞿麦、车前子、柴胡、皂角刺有促排卵作用，用瞿麦、车前子促排卵是汤老用药独到之处，临床观察可以改善血运，滑利通窍，起到促进卵巢排卵、疏通输卵管的作用，常用于经后终末期及排卵期。治法上汤老还较为重视“肺主通调水道”在促排卵中的作用。

3 强调整体，注重药食结合、疏导情志

整体观念是中医的特色，汤老也十分强调，认为处方用药要因时、因地、因人制宜，病因亦不是局限于人体自身，而与外在环境也有关系，在诊断和治疗上须以整体观念为指导，对每一个病证作出细致观察，全面地分析，辨证施治，整体调节。

汤老认为治病有时仅以常规辨证、常法治疗的药物是不能取得良好效果的。前来求诊于汤老的往往都是疑难杂症患者，致病因素各种各样，故有前述之“审证求因”一说。正如《素问·征四失论》所指出的“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中。”实践证明，客观上确实有些病，在辨证施治、调之以针药后，还需医者帮助去除诱因、指导饮食起居、调畅情志心理，方可取得更为显著的效果。汤老尤重饮食调节，年轻女性过度追求身材苗条，少进饮食，甚则不吃米饭，致气血津液生化匮乏，血虚气少，肾精不足，冲任失养而月经不调、不孕，汤老必嘱“多进米饭”。现代女性工作、生活节奏快，压力大，易多思多虑、情志不舒暗耗阴血，久之肝郁气滞血瘀，汤老劝之“少生气”，时刻提醒患者注意劳逸结合，调整情绪，常常与患者及家属共同交流，疏导患者情绪，也为患者争取家人的理解及支持。汤老在每次处方后必传授患者养生之道，与中药配合，强调身心同治。

综上所述，汤老临证尤重四诊合参、审证求因、辨证施治、整体调理。对于排卵障碍所致月经失调、不孕等疾病，汤老认为卵泡正常发育是促排卵的基础，促排卵必须在气血充盛、阴平阳秘的基础上，分清实虚，善用补肾疏肝之大法调理冲任，兼夹兼顾，重视整体施治，补中有通，动静结合，使阴阳调和，冲任得养而排卵调经成孕，从根本上取得满意疗效。

[1]邵雪婷．名老中医汤昆华教授辨治月经病经验小结．光明中医，2013，28（4）：672

[2]许家莹，汤昆华．汤昆华辨治多囊卵巢综合征经验．中国中医药信息杂志，2011，18（11）：90

编辑：傅如海

R271.916

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1672-397X（2014）07-0012-02

陈赟（1983-），女，医学硕士，主治中医师，主要从事中医妇科学、名老中医学术思想传承创新的研究。doctor_chenyun@163.com

2014-03-13