股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术患者的护理

叶蔚蔚，吴华芬，王剑

(1.丽水市中心医院 血液净化中心，浙江 丽水 323000；2.丽水市中心医院 血管外科)

股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术患者的护理

叶蔚蔚1，吴华芬1，王剑2

(1.丽水市中心医院 血液净化中心，浙江 丽水 323000；2.丽水市中心医院 血管外科)

目的探讨股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术患者的护理方法。方法回顾性分析2011年9月至2013年1月在丽水市中心医院血透室实施股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术的15例维持性血液透析患者的临床资料，总结其护理方法。结果15例患者中，透析使用该通路时间最长者为15个月，最短者为1个月，透析3～4次/周，共透析500多例次，血流通畅，动脉搏动良好，透析时血流量均达250～300 ml/min。所有患者随访至今均存活良好，无感染，人造血管通畅无闭塞，下肢感觉运动正常，行走自如。结论良好的穿刺技巧及系统性股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术的护理，对延长人造血管的使用寿命，保证透析的效果、改善患者生活质量和延长患者寿命具有重要的意义。

血液透析；股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术；穿刺技巧；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：45-47]

人造血管具有生物相容性好、长期通畅率高、血流量大、口径和长度可任选、能反复穿刺及使用时间长等优点。2011年9月至2013年1月，丽水市中心医院血透室和血管外科合作，为15例维持性血液透析患者实施股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术，建立长期用透析血管通路，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年9月至2013年1月，丽水市中心医院血透室和血管外科合作，为15例维持性血液透析患者实施股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术。患者年龄35～82岁，平均(58.5±8.9)岁；其中男10例、女 5例。疾病种类为慢性肾小球肾炎2例、糖尿病肾病8例、高血压肾病5例。

1.2 方法 所有患者均采用椎管内麻醉，股动脉-股深动脉人造血管旁路移植术选用BARD或Gore 70 cm EPTFE人造血管，直径6～8 mm，人造血管在大腿呈“U”走行，外侧为透析用动脉端，内侧为透析用静脉端。术后第1次使用股动脉-股深动脉人造血管作为透析用血管通路时间为术后13～15 d。患者透析3～4次/周，4 h/次，血流量250～300 ml/min，共透析500多例次，透析结束后规范压迫止血。

1.3 结果 15例患者中，透析使用该通路时间最长者为15个月，最短者为1个月，透析3～4次/周，共透析500多例次，血流通畅，动脉搏动良好，透析时血流量均达250～300 ml/min。所有患者随访至今均存活良好，无感染,人造血管通畅无闭塞,下肢感觉运动正常，行走自如。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前护士向患者与家属说明股动脉-股深动脉人造血管旁路移植的目的、意义，缓解患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。告知患者基本的手术方式及可能会出现的一些不适，如疼痛、肢体肿胀等，让患者做好心理准备并积极配合。介绍人造血管的特点、应用方法及常见并发症的预防，并以成功的案例来说服患者接受这一治疗方法，让患者认识到人造血管技术的安全可靠，减轻其思想负担。

2.1.2 基础护理 保持手术肢体清洁，剪短指甲，避免抓伤皮肤，以防止术后感染。术前纠正贫血，控制血压，给予抗生素预防感染。不宜使用抗凝剂，以防术中、术后出血。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理 术后卧床休息1周， 注意不可长时间屈曲髋关节，防止过度压迫人造血管后造成血流受阻而导致血栓形成。嘱患者穿宽松棉料舒适的内裤，肢体创口包扎松紧适度；保持手术创面干燥，防止感染；睡觉尽量健侧卧位；糖尿病患者冬季注意保暖。

2.2.2 功能检查 术后1周内护士检查人造血管是否通畅，3次/d，监测人造血管搏动情况；1周后改为2次/d。若有异常，及时告知医生处理。教会患者和家属人造血管的监测方法，以便随时发现问题；帮助患者制订和实施康复及自理生活的训练计划，循序渐进活动。

2.2.3 术后并发症的观察 (1)伤口出血。观察肢端血供及手术区有无出血。因尿毒症患者多有轻、中度贫血，吻合口及伤口不易愈合，应防止吻合口破裂大出血[1]。术后严密观察生命体征及观察口唇、面色、四肢末梢循环情况。(2)伤口感染。观察肢体皮肤有无红、肿、热、痛等感染以及切口愈合不良等情况；人造血管为合成材料，抗感染能力不如自体血管。移植血管感染可在术后几天至几个星期发生，但也可延迟到术后5～7年，这与人造血管移植后其管壁形成假性内膜是否完整有关，如生长完整就可防止感染发生[2]。术后护理应注意患者局部有无红肿、压痛、体温升高等，观察血常规检测结果的变化及人造血管远端搏动是否减弱或消失，并保持局部皮肤清洁。本组有1例老年患者术前有轻度贫血，术后15 d肢体皮肤仍有红肿、热、痛，患者透析中主诉穿刺部位一直疼痛，无血肿，血流量充足，体温37.5℃。经应用抗生素、加强营养等对症治疗1周后，患者肢体皮肤红肿、热、痛均消失，体温正常，未出现感染情况。(3)下肢动脉缺血。注意观察肢体的皮肤颜色、温度、感觉、活动、动脉搏动等情况。本组患者术后1周吻合口愈合均良好，无渗血、无下肢动脉缺血等情况。

2.3 透析穿刺的护理

2.3.1 透析穿刺前的评估 首次透析穿刺时间为术后13～15 d。首次穿刺时，医生和有经验的护士核对患者手术记录，检查肢体皮肤有无水肿、感染、创口愈合是否良好，确认人造血管搏动是否良好、通畅、血流方向与动静脉穿刺点位置。

2.3.2 透析穿刺 护理人员严格按照无菌技术操作原则进行穿刺，规范洗手，戴无菌手套，铺无菌治疗巾，禁止使用止血带，以穿刺点为中心，用聚维酮碘、75%乙醇棉签由内向外螺旋式消毒2遍，保持穿刺部位清洁干燥。穿刺针一次性使用，严防感染发生。穿刺时先穿静脉端后穿动脉端，选择正确穿刺点，一般选择动脉吻合口处3 cm以下为动脉、静脉穿刺点。动静脉穿刺针间距为5～10 cm，每个穿刺点间距1 cm,距吻合口处3 cm 范围及人工血管“U”形转弯部位不宜穿刺[3]。首选绳梯法，切忌定点穿刺[4]，有利于延长血管使用寿命。人造血管近心端(通常位于大腿外侧)，作为透析用动脉端引血，远心端(大腿内侧)作为透析用静脉端回血，分别向心方向穿刺。以45°穿刺比较适宜，可使人造血管穿刺部位形成皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血[5]。进血管时力度稍大，当确认回血情况良好，将穿刺针旋转180°，使针头斜面向下将针头完全推入人造血管。对穿刺点作合理安排，同一穿刺点4周内不能重复穿刺，穿刺点轮流替换。若穿刺失败，不在原穿刺点上反复试穿，立即拔针按压，适度按压穿刺点。若是动脉取远心端，静脉取近心端，在人造血管上另行穿刺。观察针眼有无渗血、血肿等情况。本组无一例患者穿刺失败及发生血肿。

2.3.3 拔针止血 透析结束拔出穿刺针时，要沿着血管方向缓慢拔针，在针尖拔出的瞬间不要压迫以防切割血管，取无菌棉球或纱布用手指柔和的压力轻压穿刺点，才能有效的止血，压迫直至出血情况完全消失。压力的大小极为关键，既要使穿刺点不出血，又不至于用力过大压迫人造血管而造成血栓。本组15例患者压迫止血时间为15～30 min。放开压迫确认止血可靠后，再用聚维酮碘消毒穿刺部分，无菌敷贴覆盖穿刺点，敷贴外用棉球和弹力绷带(自备)缠绕大腿1圈加压包扎，避免过紧，5 min 后检查有无血肿，30 min后放松1次弹力绷带，观察有无针口渗血或血肿，若有出血继续按压。穿刺当日避免肢体过度运动。若患者血糖控制不良，血液黏稠度较高，应15 min放松绷带1次，确认穿刺点无出血，1 h后取下绷带。本组患者解除压迫后均无出血情况。

2.4 预防并发症的护理

2.4.1 预防血栓 血栓形成是人造血管功能丧失的主要原因。护士要熟练掌握动脉-动脉人造血管旁路移植的穿刺技巧和止血方法。透析超滤不要过多过快，严防低血压的发生，发现低血压应立即补充液体。指导患者及家属正确的按压止血方法，护士用弹力绷带包扎不可过紧，告知患者每30 min放松绷带1次。人造血管不做补液、采血等，以免因穿刺、药物刺激损伤血管内皮细胞，造成血栓形成。透析中慎用50%葡萄糖，因为可能会损坏血管内皮细胞，而大量冰冷盐水可能导致血管痉挛。日常生活中要注意正确姿势，并定期检查凝血指标、血常规、血红蛋白，纠正血液高凝状态。穿刺点依靠血栓形成而止血，缺乏血管的收缩，因此，要特别关注止血时间，过短容易形成血肿，过长导致血栓形成。

2.4.2 预防感染 护理人员应严格按照无菌技术操作原则按照正确的穿刺方法进行穿刺。术前注意清洁皮肤，并使用抗生素预防感染；术后当天不宜接触水，以防污染吻合口，按时换药；透析前用温和的婴儿肥皂水清洁肢体皮肤，穿刺和拔针时都应严格无菌操作。透析后当天局部避免浸水，次日再用聚维酮碘消毒穿刺部位，2次/d。一旦局部出现红肿、疼痛等感染现象，应及时告知医生。感染部位应停止穿刺，同时更换穿刺部位。提高穿刺成功率，避免反复穿刺造成人造血管壁损伤。每次透析时监测患者体温变化。

2.5 健康教育 提早通知患者准备适合大腿周长的加压弹性绷带，内裤外装置纽扣或拉链，以便消毒、穿刺和保暖；透析中提醒患者避免意外拔出针头导致出血；透析后当日告知患者避免过多行走及人造血管侧肢体大幅度运动，以免发生意外大出血。禁止在人造血管旁路移植肢体皮肤上做冷热敷。教育患者或家属学会每天晨起至睡前3次在人造血管处触摸血管搏动，一旦有异常表现如搏动减弱或消失，以及局部皮肤发红、肿胀、疼痛、发热等表现应及时与医生联系。术后1～3个月内，护士要反复对患者及家属进行人造血管的健康教育，强化对“生命线”的保护意识，告知患者及家属每3个月到医院行人造血管旁路移植B超检查。

[1] 许素.股动脉注射毒品致假性动脉瘤破裂出血术后并发症的观察及护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(31)：30.

[2] 张培华.临床血管外科[M].北京:科学出版社,2003:136.

[3] 胡彩会.个性化指导与保护对动静脉内瘘并发症的作用[J].国际护理学杂志,2012,31(11):2137-2139.

[4] 朱艳.维持性血液透析的糖尿病肾病患者应用人工血管内瘘的护理[J].解放军护理杂志，2008,25(3A):61-62.

[5] 杨效梅,王玉双,吴燕平.维持性血液透析患者人造血管内瘘护理[J].吉林医学,2011,32(10):2045-2046.

(本文编辑：郁晓路)

骨科手术植入物无菌保存的新方法

随着外科手术的不断发展，各种不同名称、规格、型号的植入物在骨折手术中的应用越来越多。由于每个骨折部位所要求的植入物取决于患者的具体情况，包括植入物的名称、规格、型号等，造成手术室要常规准备大量灭菌好的植入物。以往植入物分别存放于相应所配套的器械包内，有效期为7 d，许多未使用的植入物需反复清洗、打包、灭菌。为解决这一问题，我院将钛板、髓内钉等植入物采用医用无菌包装袋分别单独包装，有效期为半年。该方法大大减少了手术室及供应室护理人员的工作量，而且术中使用方便快捷，现将作法与优点介绍如下。

1材料与方法根据植入物的外形选用合适型号的医用无菌包装袋，两层封口，注意植入物正面朝向透明面，以方便使用前查对。袋内放置3M爬行式压力蒸汽无菌包内化学指示卡，外面粘贴3M压力蒸汽灭菌指示标签，指示标签上注明植入物名称、规格、型号、灭菌日期、失效日期、包装者，并双人核对、双人签名。常规灭菌后，按不同名称、规格、型号将植入物分别用方盒分类放置，盖上注明植入物名称和规格。使用时，巡回护士和器械护士双人核对无误后，由巡回护士打开第一层包装，器械护士直接用手拿第二层无菌包装，在器械台上打开第二层无菌包装即可使用。

2优点(1)大大延长了器械包的有效期，减少了供应室对到期植入物的反复清洗、打包、灭菌，避免了人力、物力的浪费。(2)独立包装便于术前准备及对器械的检查和核对，而且取用准确，也便于术中单独添加器械。

(作者和单位：李雪清.梧州市红十字会医院 手术室，广西 梧州 543002)

NursingStrategiesinArtificialVascularBridgebetweenFemoralArteryandDeepFemoralArtery

Ye Weiwei1,Wu Huafen1,Wang Jian2

(1. Blood Purification Center,the Central Hospital of Lishui City,Lishui 323000,Zhejiang Province,China；2.Vascular Surgery,the Central Hospital of Lishui City)

author: Wu Huafen,E-mail: whf1965@sina.com

ObjectiveTo explore clinical nursing strategies and puncture skills for protecting artificial vascular between femoral artery and deep femoral artery.MethodsPuncture skills and nursing strategies were concluded on 15 maintenance hemodialysis patients whose blood flow passage were artificial vascular bypass between femoral artery and deep femoral artery from September 2011 to January 2013 were retrospective summarized and analyzed.ResultsThe 15 maintenance hemodialysis patients had undergone more than 500 hemodialysis treatments for 15 months. The artificial vascular worked very well.The blood flow was smooth and the arteriopalmus was regular and blood flow volume during hemodialysis was 250-300 ml/min. There is no infection and thrombus or any complication in the artificial vascular.ConclusionGood puncture skills and nursing skills for artificial vascular between femoral artery and deep femoral artery were very important for prolonging the lifetime of artificial vascular and making sure the effect of hemodialysis fine. It is also of great significance to improve the life quality of patients and prolong their life.

hemodialysis;artificial vascular bridge between femoral artery and deep femoral artery;puncture skill;nursing

2013-08-25

2013-11-10

浙江省丽水市市级公益性技术应用项目(2012JYZB85)

叶蔚蔚，大专，主管护师，主要从事血透室护理工作

吴华芬，E-mail:whf1965@sina.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.014

R459.5；R473.6

A

1008-9993(2014)04-0045-03