工伤医疗保险管理现状及建议

但秀娟，蔡欣芸，王琳娜

(解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科，北京 100048)

工伤医疗保险管理现状及建议

但秀娟，蔡欣芸，王琳娜

(解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科，北京 100048)

本文从政府、医保经办机构、医疗机构三个层面，论述工伤医疗保险管理现状和存在的问题，并就促进我国工伤医保工作的健康良性运行提出改进建议。

工伤医疗保险；现状；建议

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：453-454,473.

1 现 状

工伤保险是我国五大社会险种之一，是国家法定的强制性保险，只要职工(包括农民工)与用人单位签有劳动协议、形成了劳动关系都要参加工伤保险。工伤保险基金可用于工伤保险待遇、劳动能力鉴定，以及法律、法规规定的工伤保险其他费用的支付，基金全部纳入保障基金财政专户，实行收支两条线管理[1]。

由于工伤保险关系到广大劳动者的基本权利和切身利益，关系到民众生活、经济发展和社会稳定。长期以来一直为我国政府、劳动者、企业管理者所关注与重视，在制度设计及其执行过程中比较科学严谨[2]。特别是近年来，工伤医疗保险在制度设计上有很好的创新和突破。

1.1经办机构工伤管理自2004年起，为更好地落实国务院制定的政策法规，各省市都纷纷出台具体实施办法和管理细则，成立专门的管理机构，在具体实施和日常管理方面发挥了重要的作用。有关医疗机构也积极响应，踊跃申报成为工伤和工伤康复定点医疗机构，工伤管理部门从中考核选取部分规范的具备收治工伤病种能力的医院作为定点机构，这为工伤医疗保险工作顺利开展奠定良好的组织基础。经办机构在取得显著成绩的同时，也暴露出不少问题。

1.1.1 工伤医疗保险基金和其他医疗保险基金分属不同的基金账户 需要严格区分费用归属 有待在基金报销时建立必要的衔接 医疗保险险种按待遇和费用支付渠道不同主要分为4种：一是基本医保类，包括城镇职工基本医保和城镇居民基本医保，前者保费由单位和个人共同承担，后者由政府财政和个人共同承担。二是生育保险，其保费由单位交纳。三是医疗照顾类，主要是离休和医疗照顾人员，其保费由政府财政统一出资。四是工伤医保，包括工伤和工伤康复医疗保险，其保费完全由企业承担。可见，由于工伤医疗保险和其他医疗保险分属不同的基金账户和支付系统，需要医院严格区分医疗费用的界限，实际操作中，费用分割难度较大。

1.1.2 工伤医保信息系统功能单一 有待与基本医保信息系统整合共享 工伤医保信息系统与其他医保信息系统各自独立，常常落后于其他医保信息系统建设。医保信息系统又分经办机构端和医院端，各地医保经办机构端系统建设倍受关注和重视，信息系统功能强大，设置完备，而医院端信息系统功能单一，满足不了需求。例如，工伤证上的必要信息在系统中无法提示，需靠人工传递，要求医师按工伤证认定的疾病范围进行治疗的规定实施十分繁琐；工伤身份登录核实和结算操作系统运行缓慢，工作效率低下。

1.1.3 经办机构规章制度还不够完善 有待建立规范统一的标准 工伤医保主要参照基本医保运行模式和目录库内容，其中医用耗材收费项目的报销属性存在一定随意性，医院之间标准掌握不尽相同，同样的耗材在某医院可以报销，在另外一个医院却需要自费的情况时有发生，给患者和医院造成不利影响。此外，还存在个别制度和标准比较笼统的问题，表现在缺乏统一明确解释，缺乏可操作性，如工伤康复期限是工伤康复年度考核中的必查内容，但康复期限由谁界定、何处界定、何时算起尚无相关规定，咨询解答不规范，操作人员时感困惑。

1.2医院工伤管理

1.2.1 没有严格区分工伤医保和基本医保险种和费用 由于工伤医疗保险和其他医疗保险支付渠道不同，需要医院严格区分医疗费用的界限，而实际工作中，常常出现以下问题。一是本该按工伤医保处理的费用却按基本医保费用垫付。主要原因是患方怕提高来年的保费，不愿为患者申请工伤，瞒报工伤事故。二是本该按基本医保处理的费用却按工伤医保费用垫付。由于工伤医保待遇优于基本医保，患者往往在挂号时愿意首先出示工伤证，若医师在诊治过程中未注意工伤险种的诊疗范围，将超险种范围用药。三是基本医保疾病和工伤医保疾病同时治疗，出现医疗费用混乱现象。主要是因为工伤患者常伴有一些基础病，客观上需要同时治疗，医师就容易忽视界限，发生一些治疗非工伤疾病及其并发症的费用。

1.2.2 没有注意到工伤医保特有的诊疗要求 医院工伤医保与基本医保各种要求大同小异，特别是两者使用相同的药品和诊疗项目目录库。工伤医保与基本医保最大的不同在工伤康复这一分支，这主要是由于康复医疗与临床医疗有所区别。工伤监管部门非常重视工伤康复患者的康复效果，要求医疗机构要对有康复价值的工伤职工，出具主要康复内容并注明康复期限。康复期间，病历中要建立三期评定表，并认真进行早期、中期、末期评定，原则上不得使用自费项目，确需使用自费项目的，要与患者及其单位同时签订自费协议。目前各定点医疗机构普遍存在的问题是，工伤已有制度未得到有效落实，如康复评定开展得不好、自费项目控制不严、制度宣讲不到位、医务人员未能很好地掌握工伤医保特殊性。

1.2.3 工伤医保还存在基础医护共性问题 一是医疗文书不规范。许多医院还存在病历书写不完整，无治疗记录单、或治疗记录潦草，没有按要求记录具体项目的治疗强度、治疗部位、治疗频次等必要事项，导致收费依据不足。二是医政要求落实不力。知情同意书填写不全或不填，外出请销假制度不严格，无故重复检查依然存在，治疗单、检查报告单不及时归档，进行专科治疗不请专科会诊。三是物价政策执行不严。收费项目不开具医嘱，采取事后补录费用。没有严格执行医嘱单、检查治疗单、收费单三单一致的收费要求。

2 建 议

2.1政府要扩大工伤基金账户的包容性工伤保险的治疗原则是“治伤不治病”，而工伤职工就医时常常伴随有非工伤疾病的医疗费用，一次住院中往往同时涉及到两种待遇；一张票据中，医院按工伤保险和医疗保险分割费用很困难，这一直是工作中的难题。建议设计制度政策时要注意可操作性，要扩大工伤账户基金的包容性，对发生伤病同治的情况要有一定的包容度。可让医院结合信息化手段予以调整控制，当工伤医保疾病和基本医保疾病同时发生时，医师可自主选择费用报销属性，医院简单干预就可实现工伤保险和医疗保险费用不同渠道的申报和支付，解决患者同时患有工伤和非工伤疾病时，医院无法同时进行治疗的尴尬情况。

2.2经办机构要加大制度建设和信息化建设力度针对制度建设,一是要完善相关制度。在具体实践过程中，工伤就医环节制度设计已非常周到，体现了“以病人为中心”的服务理念，但医院的应得利益却有些保障不力，对于每个工伤或工伤康复患者，医务人员均需履行严格的规章制度和经历较为繁琐的流程，需要付出更多的辛劳，经办机构在履行支付职责时，部分环节运转时有不畅，经常会发生出院数月的患者费用未予支付，给医院带来诸多不利影响。故建议强化规章制度的完善与落实，使工伤医保工作每一环节均有制度约束，不断完善工伤医保补偿机制，调动医务人员提高诊疗质量和参与工伤医保工作的积极性，实现工伤医保的全面健康良性运行[3]。二是要细化现有制度。工伤医保基本的制度框架已经建立，但某些制度还需要在实践中检验其实用性和可行性，因此对于一些粗放的规定还需要根据实际情况进一步细化，否则形同虚设。比如，在工伤审批表中，需要医疗机构出具住院时限的意见，并且从审批之日起算康复时间，而实际情况是患者住院康复往往需要等候床位，患者所需康复时间也存在个体差异，故建议康复时间应更改为从住院时算起，具体时间允许有一定弹性。

针对信息化建设，一是要尽早完成与基本医保信息平台的一致性建设，实现平台共建，数据共享，解决信息孤岛、自动化程度低、效率低下、耗费时间和人力成本的问题。同时一旦完成工伤医保与基本医保信息平台共享建设后，要注意强化医院端信息系统功能建设，避免只重视医保端功能开发忽视医院端信息建设的“一头沉”现象。二是要充分考虑工伤医保的特殊要求，工伤认定的疾病范围等与费用紧密相关的信息要尽量通过信息系统传递到各就医环节,医务人员依据信息提示方有可能完成伤病分开治疗的要求。

2.3医疗机构要加大管理力度和信息化建设力度针对制度建设, 医院应尽快出台管理细则，重点抓好以下几方面工作。一是要规范医疗文书。按要求改进和完善病历书写，治疗要有记录单，记录单中治疗强度、治疗部位、治疗频次等必要事项要记全。二是严格落实医政要求。建立知情同意制度和会诊制度，病历资料要及时归档并保持其详实完整。三是严格落实物价政策。严格执行医嘱单、检查治疗单、收费单三单一致，确保收费依据充分。

针对医院信息化建设，一是健全信息系统功能，鼓励科室自主管理，规范临床医疗行为。研发临床路径信息系统，从根源上有效减低医疗费用,增强诊疗活动的规范性、可控性、安全性，实现临床合理用药、减少医疗差错、提高医疗质量[4]。二是建立医保数据信息共享综合管理平台，实现精细化和高效管理。加强医保信息共享综合管理的研发，建立医保政策信息预警提示系统、医保数据反馈系统，使全院医务人员能根据数据反馈清晰掌握相关费用和指标动态，以便适时调整改进，使医保管理规范、灵敏、透明。

[1]国务院.工伤保险条例[S].2010-12.

[2]郝晓荣. 论工伤保险在社会保险体系中的地位[J].新医学学刊,2009,6(2):286-287.

[3]蔡源益,宋 杨,吴华章.关于完善我国医疗保险补偿机制的思考[J].中华医院管理杂志,2013,29(1):7-8.

[4]马国胜,蔡曦光,孟永洁,等.23个病种实施临床路径效果分析[J].中华医院管理杂志,2013,29(5):353-356.

(2014-01-12收稿 2014-05-16修回)

(本文编辑 丁 陶)

MedicalInsuranceManagementofIndustrialInjuryStatusandSuggestions

DAN Xiu-juan,CAI Xin-yun,WANG Lin-na

(Department of Health Economics Management, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048)

From three levels of the government, health care insurance agencies, and medical institutions, the author discussed the present situation and problems of industrial injury medical insurance management, and put forward some suggestions for improving the existing problems.

industrial injury medical insurance; status; suggestions

但秀娟，女，副主任技师，主任;电话：010 -66867467

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0453-03