军队医院医保指标管控系统设计与实现

孙晓玮，但秀娟，张 瑶，冷金昌*

(1.解放军总医院第一附属医院信息科，北京 100048;2.解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科，北京 100048)

·医院信息管理·

军队医院医保指标管控系统设计与实现

孙晓玮1，但秀娟2，张 瑶1，冷金昌1*

(1.解放军总医院第一附属医院信息科，北京 100048;2.解放军总医院第一附属医院卫生经济管理科，北京 100048)

目的为管理部门有效控制费用及制定管理策略提供有力数据支撑，将医务人员从繁重医保政策执行和费用拒付压力中解放出来。方法通过数据挖掘、异构系统整合等技术手段，构建军队医院地方医保指标管控系统。结果通过系统运行，为管理部门提供科学合理的指标制定方法，有效提升医院各项医保指标的达标率，管理粒度细化到科室和个人，通过量化指标，使得从管理者到医护人员，每个人都明确指标任务，做到心中有数。结论全面实现医保指标与军队医院HIS的有效结合，免除了管理人员繁重的手工计算及统计等工作，提升军队医院医保管理水平。

军队医院；医保指标； 管控系统

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：431-433.

1 研究背景

1.1医保费用管控现状分析随着社会老龄化，民众对医疗保障要求日益提高，医疗保障基金支付能力面临巨大压力，而医疗保险发展水平实际上取决于费用控制能力。为了继续推进医疗保障制度的改革与深化，保证医疗保障基金的平衡运行，必须加强对医疗费用增长的有效控制，以促进卫生资源合理配置与医疗质量全面提高。

1.2军队医院医保指标管控现状为了大力配合北京医保对医保费用管控的逐步加强，针对不断下发的各种医保管控指标，军队医院必须采取各项措施，对医保患者费用进行相应的调节和控制。当前存在的问题具体表现在：

① 北京医保下发的指标数据是针对全院的，而医院管理却是要面向各科室乃至于医务人员个人，这两者无法直接关联，指标也无法细化。

② 由于军队医院信息系统与北京市医保业务组件是相互独立的系统，信息无法共享，因此许多统计数据的管理还处于手工操作的低水平阶段，获取信息的渠道十分散乱，难度大，效率低，指标计算难以准确。

③ 面对日益严格和严厉的医保费用监管机制，大家如履薄冰，承受着医保费用拒付的巨大压力，同时也面临着由此引发的医疗纠纷。因此广大医务人员迫切需要建立高效准确，以政策提示和预警为主要功能的医保指标网络化管理平台，防患于未然。

④ 无论是医院信息系统还是该业务组件均没有适合医院管理的指标测算功能，也无法准确统计医院管理者最关心的医保主要监测数据，如人均费用、自费比例、药品占总费用比例、平均住院日、费用增长情况等，这些都需要核算人员手工录入、汇总制表、整理分析，耗费大量人力物力。

研究建立完善的军队医院医保指标管控系统和形成科学高效的指标管理方法，已成为新时期军队医院管理的重要课题，引起医院管理层的高度关注。本系统的成功研发，能够与军队医院“军字一号”数据库实现无缝对接，可以在军队医院得到广泛应用，有着较大的推广价值；同时也将使我军医院的医保管理效率和水平得以较大幅度提升，从而带来经济效益和军事效益，有着重要的理论意义和现实意义。

2 军队医院医保指标管控系统实现

2.1主要功能本系统分为医保指标控制和医保费用控制两大类功能。

2.1.1 医保指标控制

2.1.1.1 科室医保指标制定 为了方便管理部门对医院各科室进行指标制订，本系统自动将指定的某段时间内的统计结果进行保存，并将其作为各科室初步的医保管理指标，管理员根据实际情况可在该初步指标的基础上进行调整，并指定每项指标的权重、指标超出百分比的扣分系数，从而保证了给各科室所下达各医保指标的科学性、精确性和可行性。

2.1.1.2 科室医保指标实时统计查询 为了把握医保定额标准，加强监管力度，本系统每日对医保数据进行后台定时统计，自动生成各管理报表，用户可自行选择时间段、医保类别进行各类组合统计。各科室负责人也可在该系统中查看本科室的各项指标及完成情况。统计报表可以打印或保存为电子文件。

门诊统计指标包括：就诊人数、人次人头比、费用总金额、医保支付费用、人均次费用、自费、自费比、药费、药费比、材料费、材料费比、治疗费、检查费、化验费、手术费、放射费等，并同时将各指标上年同期的数据一并显示，根据相应指标自动计算各指标的超标百分比。

住院统计指标包括：出院总人数、7日重复住院人数及比例、总费用、平均住院日、医保支付费用、人均次费用、自费、自费比、药费、药费比、材料费、材料费比、治疗费、检查费、化验费、手术费、放射费等，并同时将各指标上年同期的数据一并显示，根据相应指标自动计算各指标的超标百分比。

2.1.1.3 科室医保指标自动评判 系统根据统计结果，结合管理人员设置的指标体系，自动计算出各科室医保管理情况的评分，方便实现科室评比。同时，可自动提取出各科室在医保管理中的扣分点，指出该科室进一步改进的重点，方便管理人员对其进行点评。

2.1.2 医保费用控制

2.1.2.1 医疗费监控 每日对HIS系统相应收费模块进行监测，发现漏欠费及时通知相关科室，可打印一日清单，监控患者医疗费用。建立追费小组，设定任务，跟踪任务执行情况。发现欠费及时向患者发送缴费通知单，将欠费问题解决在萌芽状态。

2.1.2.2 患者押金预警 根据不同医保类型，对全部在院医保患者总费用、自付费用进行预先分解计算，从而可判断医保住院患者押金是否充足，科室医务人员、收费部门、药房均可据此监控患者费用及押金情况，不足时及时通知患者，确保其交纳足额押金，减少医保患者在结算时由于押金不足而带来的费用纠纷及欠费情况发生。

2.1.2.3 控制特殊检查治疗 从严掌控特殊检查与治疗的适应症，防止大检查以及重复检查，特殊治疗使用的贵重耗材从严掌握。可对超适应症的项目进行修改，使其归于患者自费部分，从而有效避免拒付。

2.1.2.4 药品超限患者管理 对北京市点名的药品超限患者进行管理，通过将北京医保下发的此类患者名单手册号及所限药品类别保存在数据表中，医生工作站等模块可调取该数据，在必要的时间对医师进行提醒。

2.1.2.5 与HIS财务对账 将医院上报费用与医保费用回款单进行比对，对医保患者的费用回款情况进行全面管理，防止发生坏账、呆账、滞纳金，保障医院资金管理的精确性、及时性和安全性。

2.2系统实现

2.2.1 开发运行环境

服务器：基于“军字一号”工程数据库和首信数据库，分别为UNIX操作系统，Oracle10g数据库管理系统和Windows 2003 Server操作系统，SQL Server 2000数据库管理系统。

客户端：Windows xp操作系统，Oracle8.17客户端。

开发工具：PowerBuilder9.0。

2.2.2 关键技术

解决了医保指标数据来源的准确性，以前数据的来源主要是HIS数据库，而HIS库中的数据并不是非常准确，尤其是关于医保统筹金支付、累积、拒付等信息，在HIS库中几乎难以获取，本系统将指标的数据来源建立在医保端提供的数据之上，确保数据准确全面。

解决了医保数据和HIS数据的结合问题，医保端提供的数据是针对全院的，而实际管理中需要将其与HIS端的科室、个人相结合，本系统通过将异构系统相融合的技术手段，凭借患者ID号及日期等相关信息，将医保指标数据全面准确的分解下放至各个科室与个人，为医院管理人员提供了极大便捷，具有很强的实用性。

本系统使用数据挖掘技术，将来源于医保端和HIS端的数据，进行多维度、多层面和多粒度的分析归纳，最终提供整套查询统计功能，全面满足各科室各部门对医保数据管理方面的需求。

3 应用前景

通过保障医保指标管控的精确性和实时性，实现了对医保患者费用的全面管理，将医务人员从繁重的医保政策执行和费用拒付压力中解放出来，在军队医院有着较大的推广价值。

该系统在本院应用效果显著，应用范围可涵盖基本医疗保险、一老一小、工伤保险、公务员系列医保、生育保险、无业保险等各个险种，可根据政策变化适时拓展调整功能。该系统略做修改就可直接应用到北京地区军队医院，同时对非军队医院及其他地区的军队医院医保指标管控提供思路和借鉴。

[1]郭 娟，杨虞铭，李晓萍,等. 军队医院医保政策调整后医保指标管控[J].解放军医院管理杂志,2011,18(11):1072-1073.

[2]但秀娟，林济南，王琳娜,等.地方医保费用管理问题及对策[J].解放军医院管理杂志,2006,13(3):220-221.

[3]李书章.“十一五”期间全军卫生经济管理学术研究发展的工作思路[J].解放军医院管理杂志,2006,13(3):201-203.

(2014-02-28收稿 2014-04-29修回)

(本文编辑 张 卫)

ManagementandControlSystemsonMedicalInsuranceIndicatorsinMilitaryHospitalDesignandDevelopment

SUN Xiao-wei1, DAN Xiu-juan2, ZHANG Yao1, LENG Jin-chang1*

(1. Information Department, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048; 2. Department of Health Economics Management, First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, Beijing 100048)

ObjectivesTo supply sufficient data for administrative departments to control the costs and expenses efficiently, and establish the correct management measures. At the same time, the medical staff can be released from the pressure of complicated medical insurance policies.MethodsManagement and Control Systems on medical insurance indicators was established by data mining and heterogeneous system integration technology.ResultsThe system provides a scientific and reasonable method for development of indicators. The information can definitively link to departments and individuals. Quantitative indicators made everyone understand and implement policies better.ConclusionThe effective combination of medical insurance indicators and HIS liberated the staff from heavy work and enhanced the level of medical insurance management in military hospital.

military hospital; medical insurance indicators; management and control system

孙晓玮，女，硕士，工程师;电话：15652513386

冷金昌，E-mail:lengsun0388@sina.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0431-03