王亚丽教授治疗失眠

胡龙涛,王亚丽

(陕西中医学院,陕西 咸阳 712046)

王亚丽，教授，主任医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局重点专科中医脑病专业后备学科带头人、国家第三批优秀中医临床人才，师从国医大师张学文教授，从事中医脑病临床、科研、教学工作20余年，在中医脑病的临床治疗方面积累了丰富的经验。

失眠属中医“不寐”“目不瞑”“不得卧”范畴。虽不属于临床急危重症，但严重影响患者的工作、学习和生活，因此越来越受到医学界的重视。王老师勤求古训，博采众长，运用中医药诊治失眠疗效显著，现总结如下。

1 审症求因，因人制宜

中医病因是对疾病原因、性质、特点的综合，审证求因是中医探求疾病本质的主要方法，也是辨证论治的核心和基础。王老师强调：在临床诊疗中，首先应抓住疾病的本质，要审症求因。她指出：失眠病因繁杂，但究其总的病因不外乎两类，一为正虚，一为邪实。正如《景岳全书·不寐》所述：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣……有邪者多实证，无邪者多虚症”。失眠是睡眠时间及睡眠质量下降的一种主观体验，临床表现为入睡困难、睡眠不深、多梦易醒、醒后难以再次入睡、甚则彻夜难眠。因此仅依靠临床症状进行辨证有时难以准确把握疾病的本质，而舌脉是疾病本质的客观外在表现，因此，王老师十分重视舌脉的诊查。王老师认为舌质红、舌下脉络迂曲为内有热邪。舌淡，舌下脉络色浅，脉细弱为气血不足。舌瘦小、淡红，脉细数为阴虚。苔滑腻，脉滑多为痰湿。舌青紫，舌下脉络迂曲或有瘀点、瘀丝，脉细涩为瘀血之象。脉弦者多为肝郁，脉沉细者多为肾虚。本病好发于青壮年及老年，王老师认为治当因人而宜，她指出：青壮年失眠者多为实证，因现代社会学习工作压力大，故以肝气不舒，郁而化火，扰及心神所致之失眠为主；老年患者则以虚证及虚实夹杂证为主，因老年人脏腑功能下降，肝肾亏虚，气血不足，营卫失和，神失所养，可发为失眠，如《灵枢·营卫生会篇》所述：“老年之气血衰，其肌肉松，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不眠”；或因年老肾阳亏虚，元阳不足，温煦推动无力，血行不畅，化为瘀血，正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，瘀血蒙蔽清窍，清阳不展，亦可发为失眠。

2 标本缓急，辨证论治

失眠是由于外感或内伤致使患者脏腑功能失调, 心神不安而发病[1]。王老师认为治疗失眠应首辨脏腑阴阳气血，治当损其有余，补其不足，调整脏腑功能，恢复气血阴阳的平衡，以收寤寐如常之效。王师根据多年临床经验将失眠分为5型论治。1)气血不足证，治用补益气血，养心安神，方选归脾汤加减。2)肝肾阴虚证，治当滋补肝肾，养阴安神，方选酸枣仁汤合生脉散加减。3)心肾不交证，治当交通心肾，滋阴降火，方选天王补心丹加味。4)肝气郁结证，治当疏肝理气、宁心安神，方选柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减。5)肾虚血瘀证，治当补肾活血，开窍安神，方选通窍活血汤加减。临床失眠患者病程长短不一，病情差异较大，王老师认为治疗当分清缓急，辨清标本。病程较短、失眠程度较轻者多为实证，应以祛邪为主，邪去而神自安。病程较长、失眠程度较重者，多属虚证或虚实夹杂证，当先治其标，同时兼顾补虚，临证多加用磁石、龙骨、牡蛎等以镇静安神，尽快改善患者睡眠质量，待睡眠改善之后再徐图其本。

3 调畅情志，既病防变

失眠患者日间疲乏无力，精神萎靡，注意力不集中，严重影响学习和工作，久而会出现反应能力减慢、注意力下降，抑郁、焦虑等一系列神经心理异常[2]，研究发现焦虑、抑郁与失眠呈正相关[3]。历代医家不乏对情志导致失眠的认识，如《症因脉治·内伤不得卧》论述：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁。或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。王老师特别注重对患者情志方面的调护，以防郁证、脏躁等变证出现。对于每位失眠患者尤其是病程较长或口服镇静催眠药仍效不佳者，王老师必先对其进行心理疏导及暗示，以解除病人不良的情绪，使患者树立对疾病的正确认识，增加信心，从而使病人心情舒畅，气机条达，气血调和，脏腑气血功能正常，促使疾病早愈[4-5]。正如《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所待，虽有无道之人，恶有不听者乎”。同时在处方中加用郁金、柴胡、玫瑰花、合欢花、香橼等药物以疏肝理气、行气解郁，调畅患者情志，临床疗效显著。

4 病案举例

张某，女，70岁，2013年9月10日初诊。主诉:失眠5年余。5年余前出现失眠，入睡困难，睡眠不深，躁扰多梦，易醒，醒后难以再次入睡,服用安眠药每晚可睡约3 h。盗汗、耳鸣、手足心热，腰膝酸软，不欲饮食，小便黄，大便自调。舌体瘦小、色淡红，苔薄白，脉细数。诊为不寐，属肝肾阴虚证。治法：滋补肝肾，养阴安神。方用：酸枣仁汤合生脉散加减。方药组成：酸枣仁30 g，知母12 g，茯神10 g，丹参15 g，党参18 g，五味子12 g，玄参12 g，石菖蒲12 g，合欢花15 g，柏子仁15 g，山药12 g，葛根15 g，焦山楂18 g，生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎)。5剂，1剂/d，水煎服。2诊:服上方后，睡眠改善明显，停服安眠药已可入睡，每晚可睡约5 h，躁扰多梦大减，盗汗、手足心热、耳鸣症状亦减轻，不欲饮食稍有改善，二便调。舌体瘦小、色淡红，苔薄白，脉细弱。继用前法，加用醒脾和胃之味。药用：酸枣仁30 g，知母10 g，茯神10 g，丹参15 g，党参18 g，五味子12 g，玄参12 g，石菖蒲12 g，合欢花15 g，柏子仁15 g，山药15 g，葛根15 g，甘松12 g，煅瓦楞子10 g(先煎)，砂仁6 g(后下)，狗脊10 g，神曲15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g(先煎)。5剂，用法同前。3诊:服上方后，睡眠可，每晚可睡约6～7 h，躁扰多梦、盗汗、手足心热消失，耳鸣症状大减，纳食可，二便调。继用上方20剂而痊愈。

按:本案患者年事已高，肾精亏虚，精不化血，肝血渐亏，肝肾阴血不足，髓海空虚，虚火内扰，故发为失眠。腰膝酸软、盗汗，耳鸣，手足心热，舌体瘦小、色淡红，苔薄白，脉细数皆是佐证[6-7]。方选医圣张仲景《金匮要略》名方酸枣仁汤，合以生脉散。酸枣仁汤原为治疗虚劳虚烦不得眠而设，有养血安神之效，生脉散能益气养阴，加用龙骨、牡蛎以敛阴安神，再配焦山楂、丹参以活血，防止久病成瘀，方证相符，标本兼顾，得收显效[8]。

[1]徐丽伟.失眠证治心悟[J].吉林中医药,2007,27(2):15.

[2]Bolce S C,Joish V N,Balkrishnan R,et al.Burden of chronic sleep maintenance insomnia characterized by nighttime awakenings[J].Population Health Management,2010,13(1):15-20.

[3]郝淑芹,孙海民,李德成,等.失眠患者焦虑抑郁的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,2012,21(32):3535-3536,3546.

[4]韦婉.温胆汤加减治疗痰瘀阻滞型更年期失眠[J].吉林中医药,2013,33(7):675-677.

[5]罗友民,陈姝,刘美阳,等.能量平衡疗法治疗心脾两虚失眠[J].长春中医药大学学报,2013,29(6):1012-1013.

[6]郭岳.中医药治疗失眠证[J].长春中医药大学学报,2010,26(1):27-28.

[7]冯瑶婷,顾锡镇.中医治疗失眠的研究[J].长春中医药大学学报,2011,27(5):744-745.

[8]任花,张连成.刘文峰教授治疗Ⅱ型糖尿病合并失眠经验[J].吉林中医药,2010,30(9):755-756.