腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略

丁威威，黎介寿

从历史上讲，每一次军事战争、冲突的发生都不可避免地促进了医学尤其是外科学的发展。以前被广为接受的液体复苏和外科救治理念已在最近几次战争中遭到颠覆，并被新的创伤外科救治理念和液体复苏理念所代替。损伤控制性外科和损伤控制性复苏的提出以及在最近几次局部战争中的应用，极大地提高了战伤救治的成功率[1-2]。从美军的经验看，在伊拉克战争和阿富汗战争期间，仅有10%的伤员死亡，而在第一次海湾战争和越南战争中有多达24%的伤员死亡。

损伤控制性复苏的概念是在总结战争时期伤员救治经验基础上提出的，强调在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，有效地对严重创伤患者进行液体复苏[3]。作为损伤控制性复苏的第一部分，允许性低血压策略重点强调在院前急救阶段，严格控制液体输入量，维持一定血压水平，如收缩压90mmHg，而不以恢复生理血压为目标。止血性复苏作为第二部分内容，强调将血制品作为早期液体复苏的一线液体，取代以往经验性的晶体复苏观念，来纠正内在的急性创伤性凝血功能障碍和预防可能发生的稀释性凝血障碍。同时，氨甲环酸和活化凝血因子Ⅶa的输注也包含在止血性复苏里面。损伤控制性复苏的概念与损伤控制性外科理念是一脉相承、相互融合的，而手术后再行复苏的理念已被最新的将手术和复苏协同进行的理念所完全代替。

1 允许性低血压策略

在20世纪，作为失血性休克的主要治疗目标，外科医生通常会经静脉大量输注液体以期恢复人体生理状态下的正常血压。当时的观点认为，若不及时、尽量纠正失血性休克，恢复生理血压，会导致全身有效携氧能力的下降，组织器官缺血、灌注不足，最终导致不可逆的器官功能障碍。然而，临床医生逐渐认识到过度的静脉液体复苏本身会影响机体的凝血功能，甚至加重出血，这就促使临床医生不得不重新评估上述已广泛接受的观点。允许性低血压的概念就是在这样的背景下提出来的，它强调在控制出血的前提下，必须严格控制甚至减少液体输注量，同时允许末端脏器处于非最佳灌注的状态。

虽然缺乏足够的证据，但目前所有的临床指南都倾向于在创伤患者中应严格控制静脉输液量，并且这一策略也在现代几次战争的伤员救治中得到应用[4]。美国国立卫生研究院(NIH)已将允许性低血压策略编入非战时院前救治的诊疗程序里，它强调对于无颅脑损伤的患者，若能触及桡动脉搏动，即应停止静脉液体输注。高级创伤生命支持系统的指南也强调在权衡出血和组织有效灌注之间的平衡以后，建议将血压控制在比正常为低的水平(如90mmHg)，即能维持组织器官的灌注[5]。

2 止血性复苏策略

损伤控制性外科的一个主要目标就是止血，而合理的液体复苏策略在此过程中起着尤为重要的作用[6]。在危重症患者的代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍组成的“致死三角”中，纠正凝血功能障碍是最为重要的，其常用措施包括及时补充新鲜冰冻血浆和血小板、正确使用重组活化凝血因子Ⅶa、适当输注冷沉淀和氨甲环酸、补充钙丢失等。

2.1 新鲜冰冻血浆与红细胞悬液输注的最佳比值 目前美军和英军采用的液体复苏指南建议对于需要大量输血的严重创伤患者以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液。在伊拉克战争中，美军的经验证明早期、足量输注新鲜冰冻血浆能减轻创伤性休克导致的急性凝血功能障碍，认为以1:1的比例输注新鲜冰冻血浆与红细胞悬液，较传统的1:8比例而言，可将死亡率绝对值降低46%[7]。随后，对美国、德国和平时期钝挫伤和穿通伤伤员资料的回顾性分析也得出了类似结论[8-9]。然而，必须认识到目前所有此类研究均为回顾性的，尚无前瞻性的研究，因此循证医学的证据并不充分。

2.2 血小板与红细胞悬液的输注最佳比值 美军总结了最近数次战争的复苏经验后，同样推荐以1:1的比例输注血小板和红细胞悬液。结合输新鲜冰冻血浆的经验，国外军事医学方面的指南推荐在需要大量输血的情况下应输全血，认为更有利于机体复苏。但必须认识到上述意见并没有充分的证据支持，目前只有2项回顾性研究结果，均显示血小板和红细胞悬液按1:1输注后的存活率高于按1:4和1:2的比例输注[9-10]。然而，仍需要更多的动物实验和前瞻性临床试验来作为确凿的证据。

2.3 活化凝血因子Ⅶa的应用 在认识到凝血功能障碍在创伤救治中的地位后，出现了大量关于新型止血药物、材料的研究。活化凝血因子Ⅶa作为人体凝血系统重要的组成部分，最初主要应用于血友病患者，然而随着研究的深入，创伤外科医生和监护病房医生将这一新药应用在严重创伤患者的凝血障碍治疗中，取得了意想不到的结果。

在1996年欧洲首次报道临床使用活化凝血因子Ⅶa后，出现了多个将其应用于非血友病患者的个案报道和小样本临床试验，包括肝硬化、肠瘘和自发性颅内出血等。Khan等[11]回顾性分析了13例创伤和手术后不可控出血的患者，认为给予活化凝血因子Ⅶa后能有效、安全地止血，同时可明显地减少治疗后的输血总量。美国陆军报道在严重创伤、需大量输血的伤员中，早期应用活化凝血因子Ⅶa可降低死亡率。关于此药的多中心、随机、对照临床研究也显示，活化凝血因子Ⅶa可显著降低钝挫伤患者的输血量[12]。这些结果均显示了活化凝血因子Ⅶa在非血友病患者中积极的治疗作用，而且如果应用得当，完全可以避免过度凝血可能导致的栓塞并发症[13]。虽然目前FDA尚未批准将纠正创伤性凝血功能障碍作为应用Ⅶa的指征，但这并不妨碍其临床应用。但此药价格昂贵，且有产生动脉栓塞的可能，在一定程度上限制了其大规模推广。

2.4 给予冷沉淀或纤维蛋白原的时机 在严重创伤患者中，纤维蛋白原的不足早于其他凝血因子[5]，因此及早补充冷沉淀显得尤其重要。欧洲的指南推荐血浆纤维蛋白原低于1.0g/L时，应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原。

2.5 氨甲环酸的应用 随着对创伤性休克导致的急性凝血功能障碍的研究不断深入，目前认为机体纤溶系统亢进也是导致凝血功能障碍的主要原因之一。虽然氨甲环酸可明确减少择期手术患者的失血量，但其在创伤患者这一特定人群中的作用尚无足够证据支持。2013年CRASH-2研究总结20 000余例创伤患者的资料后，将氨甲环酸推荐作为创伤后首选止血剂，但其不足之处是首次给药必须在伤后3h内[7]。

2.6 大量输血方案 大量输血通常预示创伤患者预后不佳。在两项独立的回顾性临床研究中，住院期间输注超过10单位红细胞悬液的患者，死亡率为39%；而在刚入院24h内接受50单位以上血液成分的患者，其死亡率升至57%。大量输血通常定义为“在24h内连续输注10单位以上的红细胞悬液”，亦有文献将上述定义细化，将“12h内输注6单位红细胞悬液或最初24h内输注超过50单位血液成分”定义为大量输血[14]。

凝血功能障碍被认为是创伤患者死亡的主要原因之一，它通常由稀释性或消耗性凝血因子下降引起，同时，低体温、酸中毒也能加重凝血功能障碍的程度。创伤后即有凝血功能障碍的发生，为了突出凝血障碍在创伤患者救治中的地位，国外有学者提出“早期创伤诱发的凝血功能障碍”、“急性创伤性凝血功能障碍”、“急性创伤休克的凝血功能障碍”等概念。临床研究发现多达25%的创伤患者，在创伤后立即表现出凝血酶原时间(PT)的延长，且PT延长可作为预后的独立预测因素之一[15]。以上研究虽为回顾性总结分析，但均严格限制目前已知的对死亡率有影响的因素，因而比较有说服力。但是，关于此类患者其他凝血因子的异常，是否合并纤溶系统的亢进，以及前瞻性的临床研究尚未见报道，同时也缺乏创伤后早期发生凝血障碍机制方面的研究。

大量输血方案(massive transfusion protocol，MTP)对需要大量输血的患者非常必要，它可减轻代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍的程度，有效运送患者需要的血液成分，促进临床医生和输血服务部门的团结协作，预防在危重、紧急情况下出错，并最终将患者诊疗过程规范化。每个医疗机构应根据本单位的实际情况制定相应的输血方案。

2.6.1 以成分治疗为基础的输血方案 在20世纪，复苏和输血方案通常就是以输注大量晶体或非蛋白胶体作业开始，然后按照以成分治疗为基础的输血方案，根据实验室结果及时确定输注的血液成分、输注的量和时机。此方案要求实验室能及时、准确的报回结果，供临床医生分析。与传统的PT和活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)比较，血栓弹力图(thrombelastography，TEG)可更全面、准确地反映全血凝血状态，因而能实时、定量地指导输血成分和时机的选择[16-17]。以成分治疗为基础的方案的一个典型例子就是若血红蛋白低于80g/L，PT延长至原来的1.5倍，血小板低于50×109/L，纤维蛋白原低于1.0g/L时，应考虑输注血液成分。

2.6.2 预设定的血制品输注 近年来，MTP已经转变为按预定比值输注血液成分方案，通过早期输注补充足够的凝血因子，减少晶体的输注量，消除定制、准备和血液输注等时间的延迟，以期减轻和治疗凝血功能障碍。多数MTP均采用此方法，按预设的输血比例准备足够多的输血包，持续供应直到出血停止或患者死亡。

2005年美国由外科医生、麻醉科医生、血液病医生、输血科专家等人员组成的专家组制订了严重创伤患者大量输血的指南，确定应按1:1:1的比例输注红细胞、血浆和血小板[18]。随后的研究证实，此方案可纠正由于早期液体复苏导致的凝血功能障碍，改善预后，并规范血液输注过程[2]。按照此方案等比例地混合实验室分离出来的血液成分，似乎与将全血直接用于复苏有相同的效果。上述从战伤救治中总结的经验，在和平时期危重患者的抢救中同样取得了良好的效果[19]。

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