中医药治疗结缔组织病继发肺间质病

2014-04-15吕明慧杨光辉何奕坤

吉林中医药 2014年12期

吕明慧,杨光辉,何奕坤

(上海中医药大学附属曙光医院风湿免疫科，上海 201203)

结缔组织病(CTD)常继发肺间质病变(ILD)，早期以肺泡炎为主，晚期逐渐发展成肺间质纤维化，临床表现为咳、痰、喘。治疗困难，无特效药物,成为CTD威胁患者生命安全的主要并发症之一[1]。目前本病西医治疗主要以糖皮质激素加免疫抑制剂为主，但疗效不满意且毒副反应较多。近年来，大量学者运用中医药治疗本病，在科研及临床试验中取得较好疗效，现总结如下。

1 各家经验

1.1 益气活血杨效华[2]认为，无论是类风湿性关节炎(RA)，还是肺间质纤维化都属于痹证，由于各种原因致病变局部脉络痹阻不通、气血不足，病机辨证为气虚血瘀，治疗时强调补气养血，活血通络、解毒化瘀，基本方黄芪、金银花、当归、甘草。用药时注意标本兼顾，化痰通络并重，以咳嗽、气短为主时，加浙贝母、瓜蒌皮、穿山龙、石韦益气活血，通络化痰，止咳平喘。张凤山[3]认为本病属“肺痹”范畴，气虚血瘀、肺络痹阻是主要病机，临床治宜益气活血化瘀，温通肺络。基本方：三棱、莪术、黄芪、川贝母、杏仁、炙甘草。急性加重期痰热壅肺加鱼腥草、石膏；痰瘀阻肺加苏子、半夏、桔梗；慢性迁延期本虚标实，气阴两虚，加沙参、麦冬、枇杷叶、桑白皮；晚期气虚风寒犯肺加荆芥、紫菀、百部、白术、防风。

1.2 温补阳气王书臣[4]认为肺纤维化患者早期因反复感邪或脏腑功能失调，实邪痹阻肺络，以肺络痹阻为特点，属“肺痹”范畴；晚期因正虚邪恋耗伤气血，肺气痿弱不用，以气阴两虚或肺肾阳虚为特点，当属“肺痿”范畴。宜用仙茅、仙灵脾、补骨脂等甘温补肾培本之品补肾虚，并强调从脾胃论治咳嗽，尤重辛开苦降，宣调气机，方用半夏泻心汤加减止咳化痰。马桂琴[5]认为本病属“肺痹”“肺痿”范畴，运用中医取象思维方法，认为元气不足是肺间质纤维化的“象”，即本质特点，温扶阳气是治疗的根本大法。应用张锡纯“大气下陷”、张景岳“阴阳互根”、火神派“温扶阳气”理论进行临床思辨，宗仲景“胸中大气一转，其气乃散”思想，阳气旺盛则阴霾自消，在温扶阳气基础上配伍化痰、蠲饮、活血之品。采用升陷汤为基础方合干姜甘草汤或金匮肾气丸治疗CTD继发肺纤维化，取得一定疗效。兰智慧等[6]认为肺间质纤维化属“肺痿”范畴，主要病机以阳虚为本，痰瘀为标。痰浊、瘀血、水饮俱为阴邪，“痰饮非温不化”，血得温则行，通过温阳治法可温化痰饮、活血祛瘀，扶正祛邪，控制病情。

1.3 益肺肾化痰瘀李松伟等[7]认为本病属“肺痹”“肺痿”范畴，病理基础是五脏亏虚，痰瘀互结，虚痰瘀贯穿始终，将本病分为痰热蕴肺型，治以清肺化痰，扶正祛邪。常用清气化痰汤、小陷胸汤加减。寒湿痹阻型，治以散寒祛湿，健脾益肺。常用六君子汤、补肺汤加减。气阴两虚型，治以益气养阴，化痰通络。常用生脉散、沙参麦冬汤加减。肺肾两虚型：治以益气补肺、固肾纳气、化痰通络。常用金水六君煎、参蛤散、右归饮加减。陈湘君[8]根据临床表现，将本病归属“肺痹”“咳嗽”“喘证”“肺痿”范畴，针对本病虚、痰、瘀的病理，以益肺肾、化痰瘀、通肺络为治疗原则，辨证论治。急性加重期，凡有外邪者，解表祛邪为主。常见4型:痰热壅肺型治宜清肺化痰，方用千金苇茎汤加山海螺、浙贝母、鱼腥草；痰瘀阻肺型治宜理气化瘀，方选四逆散合苏子降气汤加减；气虚风寒犯肺治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减；阴虚燥热伤肺型治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。慢性迁延期常见气阴两虚，治宜益气养阴，方选生脉饮合沙参麦冬汤。谢爽[9]认为本病是由痹证日久，肺气损伤，外邪侵袭造成，属“肺痹”，针对本病外邪痹阻日久，肺肾两虚，痰瘀毒阻于肺络的病机特点，总结前人经验，认为治疗上应以补肺纳肾，祛痰化瘀解毒通络为原则。活动期祛邪为主兼以扶正，常用防风、细辛、白芥子等祛风寒湿热药加补虚药。痰浊瘀血痹阻肺络是整个病程的关键，故应酌情加当归、红花、桃仁等活血化瘀通络；白附子、天南星等化痰浊。本病日久由实至虚，当以扶正为主，可用人参、黄芪、甘草等补肺气；沙参、黄精、麦冬等补肺肾；同时选择桔梗、白果、杏仁等纳气平喘，标本同治。

1.4 解毒通络吴晶金等[10]以肺痹辨治本病，针对肺痹浊瘀毒结、肺络失和的病机特点，治疗以补益肺肾治其本，解毒祛瘀、化痰通络治其标。并强调了治肺痹以轻开上(风湿热毒者,加鱼腥草疏风散热解毒；兼夹燥邪者，加沙参、麦冬、石斛养阴润燥；复感外邪可致痰浊壅肺，可选白芥子、苏梗、前胡温化寒痰，或天花粉、浙贝母、桔梗清化热痰；若痰浊胶着难咯，可酌加炙紫菀、百部、款冬花润肺化痰)，适当配合虫类药搜剔(白僵蚕、土鳖虫、鳖甲、全蝎)及重视化瘀通络(红花、三棱、莪术、川芎、三七等)等治疗原则。

1.5 痰毒并治王勇等[11]认为RA致肺间质纤维化作为络脉病与痰毒壅肺密切相关，本病病位在肺，病机为痰瘀毒郁滞于肺络，与脾、肾两脏关系密切，以痰毒并治，祛痰攻毒为治则，以消肿散结之品消痰散结，有毒之品以毒攻毒，辅以祛邪、活血、补脾、益肾之品辨证施治。方选雄附散(僵蚕、白附子、雄黄)，急则治其标，辅以祛邪、活血；缓则治其本,辅以补脾、益肾。荆阳等[12]以“毒邪致络病”学说诠释ILD的发病特点，认为病机以痰瘀毒郁滞于肺络，毒邪贯穿了肺间质纤维化整个过程，治疗应在益气养阴、健脾化湿、祛痰散结、活血化瘀的基础上配合解毒排毒方法。解毒法：化痰解毒有胆南星、白附子；除湿解毒有土茯苓、虎杖；消瘀解毒有雷公藤、炙蜈蚣、水蛭、穿山甲、紫草；清热解毒可选金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁；散寒解毒可选白附子、乌梢蛇、全蝎等。排毒法：“肺与大肠相表里”，治疗中酌情采用泻火通便、益气通便、养血通便、温阳通便等方法以通腑排毒。御毒法：根据病情，在解毒排毒的同时配伍太子参、黄芪、玄参、生地黄、阿胶、肉苁蓉等益气温阳、滋阴养血之品。

2 中药研究

2.1 单味药丹参《本草正义》曰：“丹参专入血分，其功在于活血行血，内达脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络。”现代药理[13]认为丹参能改善微循环，降低毛细血管通透性，促进肺泡炎症吸收，有效减缓肺间质纤维化。桃仁：能化一身上下之瘀，其苦能泄滞，辛能散结，甘温通行，故善治肺痈肠痈，能抗凝、抗过敏，并可通过对呼吸中枢的镇静作用达到镇咳的功效[13]。虎杖：研究[14]发现虎杖对肺泡炎的发生、发展及肺纤维化的形成有较好的预防和治疗作用，能延缓肺纤维化的进程。积雪草：据《神农本草经》记载，积雪草性苦、辛、寒，具有清热利湿、解毒消肿功效。研究[15-16]表明具有显著的抗纤维化作用。黄芪：本病发病基础主要本虚，尤气虚，故临床组方常用黄芪为基础药。黄芪具有免疫增强和免疫抑制的双向调节作用[17]；并能抑制慢性炎症进展，明显减轻组织纤维化程度[18]。雷公藤：研究[19]证实雷公藤有肯定的抗炎、镇痛、免疫抑制作用以及增强肾上腺皮质功能和活血化瘀、改善微循环等作用。沙参、生地黄、麦冬：研究发现沙参能抑制炎症细胞浸润，对肺纤维化有一定的防治作用[20]。生地黄、麦冬通过抑制血浆血栓素B2(TXB2)、单核细胞趋化因子-1(MCP-1)、内皮素-1(ET-1)，调节细胞因子网络，抑制肺纤维化形成[21]。

2.2 成药万磊等[22]实验发现，免疫抑制剂雷公藤多苷片不仅能降低关节炎指数，改善关节症状，也能显著改善肺功能水平，降低肺组织炎症反应。刘合辰等[23]通过观察川芎嗪注射液治疗肺间质纤维化的临床疗效，结果表明，川芎嗪注射液治疗肺间质纤维化疗效确切，可显著改善肺功能，避免长期使用激素，减少毒副反应的发生，为治疗肺间质纤维化的有效药物。

2.3 专方陈晓云等[24]采用活血化瘀法组方的丹桃化纤饮(丹参、桃仁、莪术、地龙、落得打、黄荆子)合西药治疗RA-ILD 60例,对照组20例单纯西药治疗，结果发现治疗组的CO弥散量、动脉氧分压、肺活量及血沉治疗后改善优于对照组(P<0.05);治疗组有效率达73.33%,显著优于对照组45.0%(P<0.01)。丹桃化纤饮治疗LID具有较好的疗效。李松伟等[25]采用益气养阴化痰祛瘀法组方的防纤汤(黄芪20 g，白术12 g，沙参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，生地黄10 g，当归10 g，鸡血藤30 g，丹参30 g，川贝母15 g，桑白皮15 g，地龙15 g，僵蚕15 g，积雪草30 g，雷公藤10 g)合常规西药治疗RA-ILD 23例，对照组22例常规西药治疗。观察治疗前后症状、体征、ESR、CRP、RF、HRCT、肺功能变化及有无不良反应。结果发现治疗组总有效率为78.26%，对照组为54.55%(P<0.05)；2组主要炎症指标、肺功能指标、肺HRCT积分均有明显改善(P<0.05,P<0.01)，治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)，同时治疗组未见明显不良反应。防纤汤能明显减轻RA-ILD病变程度,缓解临床症状。欧艳娟[26]采用西医常规治疗及中药增津化纤汤(黄芪20 g，党参10 g，北沙参20 g，桂枝3 g，白术20 g，升麻5 g，茯苓10 g，柴胡10 g，丹参30 g，麦冬20 g，生地黄10 g，山药10 g，五味子3 g，莪术10 g，炙甘草3 g。)加减治疗RA-ILD30例，观察咳嗽咳痰、胸闷气短、体倦乏力、胸部CT(以病变面积所占肺容积比例表示)、血气、ESR、CRP、两肺Velcro罗音8个指标，结果发现，治疗后患者的主要观察指标积分较治疗前有明显好转。王玲等[27]采用自身前后对照的方法，30例CTD-PIF患者均予糖皮质激素联合CTX,在此基础上采用生脉散加味(太子参30 g,黄芪15 g，麦冬12 g，五味子10 g，熟地黄15 g，丹参30 g，川芎12 g)治疗，以益气养阴活血通络。比较治疗前后患者临床表现(咳嗽、胸闷气急)、肺功能(用力肺活量FVC、弥散量DLCO)、HRCT情况。结果发现，治疗后患者临床表现、肺功能明显优于治疗前(P<0.05)，HRCT改善不明显。生脉散加味治疗CTD-PIF具有一定功效。郝伟欣等[28]以升气举陷、培土生金之法,应用张锡纯治疗大气下陷的代表方升陷汤(黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻),治疗CTD-PIF以扶正固本，升举宗气，使肺脾之气尽快复举。升陷汤诸药合用，可提高人体免疫力，修复损伤的肺组织，改善微循环，标本兼治，取得较好的疗效。张永文等[29]采用升陷丸(黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻、丹参、桃仁等)合西医基础治疗加环磷酰胺(CTX)冲击治疗RA-ILD26例，对照组26例西医基础治疗加CTX冲击治疗。观察2组患者治疗前后肺HRCT、肺功能、ESR、CRP、RF、临床症状等。结果发现,升陷丸合CTX冲击治疗能够显著改善RA-ILD患者肺功能、临床症状及HRCT评分等，延缓病情发展及恶化。

3 小结

CTD-ILD在中医古代文献中无相关病名记载，关于病名归属既有“肺痿”“肺痹”，还有“喘证”“咳嗽”。多数学者认为CTD-ILD系先天禀赋不足；外感风、寒、湿、热等邪气；七情过极、饮食劳逸等引起。病机复杂，总属虚、痰、瘀、毒痹阻肺络。病性为本虚标实，虚实夹杂。病位在肺，与脾肾密切相关，晚期可及心。治疗方面，诸多学者仍以扶正为本，重视补益肺肾，早期祛邪，晚期补虚，标本兼顾，祛痰化瘀解毒通络贯穿始终。

目前单味药治疗ILD仍以实验研究为主，多数研究发现丹参、桃仁等活血化瘀药;虎杖、积雪草等清热解毒药；沙参、生地黄、麦冬等养阴药具有显著的抗炎、抗纤维化作用。黄芪等益气药、雷公藤等祛风湿药在治疗本病的同时具有显著的免疫调节作用。

中医药对CTD-ILD患者的疗效指标以临床症状、肺功能、影像学三者为主，临床试验证实，中医药在临床症状、肺功能方面有明显改善，在影像学方面可有改善，但改善不明显。进行器官、细胞、分子、基因多层次多靶点的深入研究，以期为CTD-ILD辨治拓宽思路及提供依据。今后中医的治疗重点将放在减缓病变进展，减轻临床症状，改善肺功能，减少激素用量及减轻激素不良反应，预防感染，提高患者生存质量，充分发挥中医药的特色与优势。

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