肠道支架参与癌性肠梗阻治疗1例

(曲靖市中医院 云南曲靖 655000)1 病例资料

患者男，73岁，腹痛，腹胀，肛门停止排便、排气3 d，查体：腹膨隆，全腹压痛，无反跳痛，未触及硬性肿块，肠鸣音活跃。X线片示：肠梗阻，术中见肿瘤位于乙状结肠。病理学检查为腺癌， Dukes分期为B期。术前常规摄腹部立、卧位平片,以小剂量稀钡行气钡双重对比造影， CT、B超等检查,术前行梗阻远端结、直肠清洁灌肠，使用适量镇静剂，必要时在静脉麻醉进行。纠正水、电解质平衡和酸碱平衡紊乱，肿瘤病因治疗，腹腔减压(腹水引流、导尿)以及冲洗和消毒窦道等。支架置入：将超滑导丝穿入猎人头导管并使其头端露出1～2 cm，在X线透视下经肛门插入导管导丝，并越过狭窄段的近端，退出超滑导丝，经导管注入30%泛影葡胺造影。X线透视下了解狭窄梗阻段的长度、形状和走向。根据狭窄梗阻段的长度、狭窄情况选择支架的长度和直径。再经导管穿入软头硬导丝，退出导管,然后用支架推送器将支架进至梗阻狭窄段的近端3～4 cm释放支架。必要时可注入37℃温水以利于记忆合金支架的扩张。支架置入后3～7 d内行选择性一期左半结肠癌、直肠癌切除吻合术。患者的金属内支架于手术时取出。患者支架置入后24～48 h肠梗阻症状缓解， 7 d内行一期切除肠吻合后未出现感染及吻合口漏等并发症。

2 讨 论

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，近年来统计资料显示我国结肠癌的发病率有明显上升趋势,而15%～20%的结肠癌患者首发症状为肠梗阻，目前广泛采用的治疗方法是先予结肠造瘘再行根治切除、吻合的二期手术，这增加了患者的痛苦和医疗费用；据报道有部分患者勉强作了一期肿瘤切除肠吻合术，术后感染和吻合口漏等并发症达25%～60%，病死率亦高。我院采用在结直肠梗阻段置入金属内支架，利用镍钛记忆合金支架的特性缓解结直肠梗阻，能以微创术替代造瘘术，为根治性癌切除术提供了有利的全身和肠道准备条件，从而使急诊手术变为择期手术, 二期手术变为一期手术；在X线透视引导下经肠镜引导置入内支架具有直视、安全和定位准确的特点,可在直视下对肿瘤的远端具有清楚的评估，有利于掌握支架的释放时机，又能在术前组织取样以明确肿瘤的性质。总之由于结肠具有袋状结构、集团收缩、弯曲较多的解剖特点，利用金属内支架具有的良好柔韧性，纵向可曲性及生物相容性，以微创术替代了急诊造瘘术以缓解急性肠梗阻，创造一期手术条件，可推广应用。

支架置入操作体会：在X线透视引导下能提高支架置入的成功率，由于肿瘤浸润肠壁的游离度差，操作必须熟练，力争1次置入导丝成功。如第1次置入失败会引起组织水肿而增加再次操作难度，技巧是在放置降结肠或乙状结肠支架时需在X线透视下不断取直支架推送器，能使支架到位释放，否则可能导致支架置入术失败；遇有梗阻端狭窄口太小的病例，可作射频或直流电治疗疏通术以利导管的插入及斑马导丝的通过，从而提高支架置入的成功率，尤其对于结肠近脾曲的癌性梗阻能避免非直视下金属内支架插入的盲目性。