陈修园《女科要旨·调经篇》学术思想探析

池孟轩，王新佩

(北京中医药大学 基础医学院, 北京 100029)

陈修园，清代着名医学家，学识渊博，所着丰富，对中医妇科有着深入的研究，《女科要旨》是其晚年重要着作，他总结前人与自己的临床心得与观点，以问答方式设28问，载74方，在调经，种子，胎前，产后，杂病，外科6个方面进行论述，全书分为4卷,约5万余字。《女科要旨·调经篇》全篇以问答的方式阐述月经病的缘由、调理、治法，引用了大量的古代妇科医家的论点，将陈修园的妇科理论思想整理发扬，全篇分为7问，简单归纳为:1)月经的运行作用；2)月经不调的原因；3)调经之法；4)相关方药(古今方19首)；5)古方用药批判。字数虽不多，但却精简干练，切合实用。

1 月经不调的原因

1.1 月经不调，首重脾胃 《女科要旨·调经篇》开篇首先提出，女子以血为主，气血在血海储存，由女子胞主持，女子胞位置在膀胱之外，是膀胱之室，而男女皆有血海，男子血海不断流动，无积累，故不会溢满出来，而是随阳气一日一举，女子血海，会积累，因此会溢满出来，随着月亮盈亏而下，一月一下，因为准时一月一到，不失其期，故又称月信。月经的有无、多少、迟速及一切治疗原委都包含在“信”字内，古人将月经称之为“月信”的含意有2层，一是在五常(仁、义、礼、智、信)中的“信”字，为五行之土，脾为阴土,胃为阳土，皆属于信，说明了脾胃对于月经的重要；二是信有准时而下，不延其期的含意，代表着经期每月准时守信而至。

调经方面，陈修园认为调经首先重视脾胃[1]，他认为虽然说心生血，肝藏血，冲任督三脉皆为血海，为月信之原，但主要的还是脾胃，因为血生于水谷精气，脾胃调和，则血自然生。脾胃若不合，则产生不调，无法顺利运化水谷精微，不能顺利生血，陈修园认为脾胃不调则为阴阳不调，而脾者，太阴之湿土也，若无阳明燥气调和，则寒湿胜，阴独胜，则常虚；胃者，阳明之燥土也，若无太阴湿气调和，则燥热胜，阳独胜，则常实，并用《内经》卑监、敦阜来比喻，《内经》云：“土太过则敦阜。阜者，高也；敦者，厚也；既高而又厚，则令除去，宜用平胃散加大黄、白芍药、枳实、桃仁之类”[2]。《内经》又云：“土不及则卑监。卑者，下也；监者，陷也，坑也。既下而又陷坑，则令培补，宜六君子汤加芎、归、芍及归脾汤之类，此言经水不调以虚实之分也”。重视脾胃一向是陈修园的中心思想，在调经的理论方法上，体现了他对脾胃的重视[3]。

1.2 妇人不调与室女不调起因不同 陈修园认为妇人月经不调，郁为主，他引用《内经》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月，其传为风消，其传为息贲，死不治”来说明。女子心中有郁闷之事，则难情志难以纾缓，容易气郁造成气机不畅，不畅则心气不开，郁之于心，心不能生血，血不能养脾，初始胃还能受纳食物，但脾因失养不能化物，脾胃相互影响，使胃渐渐不能受纳食物，造成不思饮食，食不下咽，水谷精微越来越少，无精微无以化气血，最后血脉枯竭，月事不能下，所以缘由在于心脾。在陈修园看来，女子月事不调，情志疾病是一大主要因素，因为心理因素而影响到了生理，影响了脾胃的运化而造成月经不调，女子因家务烦恼，胎产，乳子都有可能是月经不调的原因。除此之外，陈修园特别指出了室女如有月经不调，则其致病原因比起妇女更为严重。他认为，室女理应气血旺盛，不应该有阻塞，若出现经闭不行，有可能是血海干枯或是经脉逆转,他并举出了2则一虚一实的病例来说明。

朱紫坊黄姓之女，22岁，开始因闭经，进而食少，最后削瘦，期间服用了四神丸、八味地黄之类的药物，反而泄泻更加严重，由五更泻变为天亮数次，且便后带血，陈修园使用了《金匮要略》黄土汤，以赤石脂替换黄土，以干姜替换附子，每服加生鹿茸5钱,其意是先止其泄泻与便红，之后再调理经水，连续服用了8剂，虽然泄泻依旧，但经水通畅了,之后又服5剂，泄泻与便血皆止。最后使用六君子汤加干姜达成收功之效。

杨季登之女，经闭多年，平时发热，少食，体型削瘦且多汗。一般大夫见多汗，误认是虚，使用参术之类，造成气血越来越干涸。陈修园诊疗时，见到汗出如蒸笼气水，指出此病可治疗的原因，全在于有汗。凡是经血在内闭止，唯有透过皮毛间渗出，所以汗亦是血；假如无汗而血不流，则皮毛干槁而死。因此应该用极苦之药以收敛其血，使血入内而下通冲脉，如此一来则热退经行而血自然止，若是一味使用补药是无法有效果的。于是以龙荟丸日服3次。1个多月后，忽然感觉略有经血，且汗热稍为减轻。之后，减量日服1次。又1月，突然经血大至，淋漓5 d，而诸病全消。

此2则病例，主要目的提示,室女的造成月经不调的因素与一般妇女的因素不同，必须更为详细的辨证[4]。

2 调经须分清寒热虚实

在调经篇中陈修园引用了许叔微一段话，来说明古时医者对于调经之法的通病“妇人病多是月经乍多，乍少，或前，或后，时发疼痛，医者一例呼为经病，不辨阴胜阳，阳胜阴，所以服药少效”。古时候一般医者对于调经往往不分阴阳寒热，所以效果不好，调经首先必先分清寒热虚实。

陈修园引用了《女科经纶》中萧慎斋与李氏、方氏的看法，来阐述辨证的观点。李氏认为：妇人月水循环，若兼潮热、腹痛，重则咳嗽、汗、呕、或泻，有潮热则血愈消耗，有汗、呕、咳则气往上行，泻则经偏于后，痛则积结于中，是以必先去病，而后可以滋血调经。就中潮热疼痛，尤为妇人常病。盖血滞积入骨髓，便为骨蒸；血滞积瘀，与日生新血相搏，则为疼痛；血枯不能滋养百骸，则蒸热于内；血枯胞络火盛，或夹痰气、食积、寒冷、则为疼痛。凡此诸病，皆阻经候不调，必先去其病，而后可调经矣。陈修园认为李氏此言，对于症状治法说明十分详细，深合其意。

方氏认为：妇人经病，可分成，月候不调者，月候不通者，而在这两者中又可分为，兼疼痛者与兼发热者，共分为四种，不调又可分为趋前，后退，趋前为热，后退为虚，不通又可分，血枯、血滞，疼痛有常做痛者，经前后做痛者，时常与经前做痛为血积，经后做痛为血虚。发热有时常发热者，有经行发热者，时常为血虚有积，经行为血虚有热，因此在这四种之中又可再分为八种。陈修园认为，方氏分证可谓十分详细，在分证方面，详于李氏。

萧慎斋总结了李氏与方氏的观点认为，妇人有先病而致经不调者，有先经不调而后致病者，如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病者，当先调经，经调则病自除。陈修园认为月事不调虽多是，乍多，乍少，或提前、延后或疼痛，但要先分清阴阳寒热虚实，分清致病先后顺序，找出病因治疗，不可用经病一概而论。

3 调经治疗方药

陈修园用药重视《内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》，他认为唐以后，方药合法者甚少，不过是汇集药品，不可以名为方，而女科所用之方，更是简陋，大失《神农本草经》之旨，只有内经、本经、仲景书才有可用之方[5]，这些话虽然有些批判过重，但却是陈修园尊崇经典观点的体现，陈修园对于调经的用药多以经方套用并针对症型来加减用药[6]，月经先期多为火邪伤阴，使其不能制约阴血，加黄芩、黄连、知母、黄柏，清热滋阴；月经后期者或为外感寒邪，或为体虚运血无力者加干姜、桂枝、艾叶。实者加陈皮、枳实，理气消积；虚者加人参、白术，补气补血；大实而造成经闭者，加大黄、枳实、桃仁、牛膝，并可用抵挡汤，桃仁承气汤辅佐，通经通络；大虚而血枯者加人参、白术、鹿茸、牛膝外，更可加人参养荣汤，气血双补。经行而腹痛拒按者，加延胡索、木香，活血化瘀，行气止痛；行经期间腹痛者，加人参、白术、干姜，温中散寒，益气健脾。经水不通逆行而吐血、衄血者，加牛膝、泽兰、韭汁、童便，逐瘀通经。腹中痞且饮食满闷，除地黄加枳实、半夏，开结化痞。色紫者，风也，为外邪初感，加荆芥、防风、白芷；黑者，热甚也，清热为主，加黄芩、黄连、牡丹皮、地骨皮；淡白者，有夹痰停水以混之，加人参、黄芪、陈皮、半夏；色如尘烟、水如屋漏水者，尘烟水混浊深黄趋黑，屋漏水混浊显黄，表明有痰湿，合二陈汤，在加防风、蓁艽、苍术；如豆汁者，豆汁混浊略有淡黄，与前者相比程度不同，加黄芩、黄连；带黄混浊者，痰湿也，或成块做片，血不变者，气滞也，加延胡索、枳实、陈皮，通气止痛。色变紫黑者，属热者多，属寒亦有，辨其症候。若患者恶寒、发热、头痛，有汗加桂枝、干姜、大枣之类，驱表散寒，活血通经，无汗加麻黄、细辛之类，开腠理，散浮热。陈修园认为，归脾汤、逍遥散，虽不及《内经》四乌骨一芦茹丸等方，但亦为女科常用之方，亦可用之[7]。

[1]戴月笙.试谈陈修园在妇科方面的成就[J].福建中医药,1985(6):42-44.

[2]陈国权.对陈修园《女科要旨》注重脾胃的探讨[J].福建中医药,1985(3):5-8.

[3]林慧光,芮立新.陈修园对脾胃学说的实践与发挥[J].中国医药学报,2002,17(8):458-461.

[4]陈凤芝.陈修园与《南雅堂医案》校注拾萃[J].吉林中医药,2011,31(2):179-180.

[5]余国俊.陈修园《女科要旨》评述[J].四川中医,1985(6):2-3.

[6]郑伟达.谈陈修园治疗妇科病的特点[J]福建中医药,1988(1):9-10.

[7]李维林,刘维.再论仲景“存津液”思想[J].吉林中医药,2013,33(6):541-542.