直肠黏膜环形错位套扎联合硬化剂注射术治疗直肠内脱垂疗效观察(附35例报告)

曹林峰

(上海市第七人民医院肛肠科 上海 200000)

直肠内脱垂(internal rectal prolapse,IRP)又称直肠内套叠(interal roctoptosis),是指直肠近侧的肠壁黏膜或全层折叠陷入远侧肠腔或肛管而又不脱出于肛门之外,引起一系列症状者。其主要表现为脱垂的肠道引起的梗阻性排便困难、便条细、费时费力、排便不尽感等;或有便次增多、坠胀、大便有黏液、血迹状如肠炎者,还有顽固性的肛门瘙痒与湿疹者[1]。该病病因不明，病程长、伴随疾病较多、各种手术方式疗效不确切。本院采用直肠黏膜环形错位套扎联合硬化剂注射术治疗直肠内脱垂患者35例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组直肠内脱垂患者35例，男9例，女26例，年龄39～74岁，平均 57.3岁，病程：0.5～10年。诊断标准：①临床表现为排便困难，肛门坠胀、便条细、费时费力、排便不尽感、便次增多。②指诊 手指可触及直肠黏膜堆积肠腔内，有裹指感。③肛门镜检查可见直肠黏膜突入镜腔内。有的患者可见黏膜水肿、质脆、充血或有溃疡、息肉样等病变[2]。④排粪造影是确诊本病的主要手段。典型的表现是直肠侧位片可见黏膜脱垂呈漏斗状影像。

1.2 治疗方法 麻醉成功平稳后，取左侧卧位，常规消毒皮肤，铺手术巾。消毒肛内，使用肛管镜插入肛内仔细检查距肛缘7 cm内黏膜和痔核情况，排除其他病变。 行手法扩肛数分钟，使肛管直径达到4横指。在截石位2、6、10点用3把组织钳钳夹肛缘，牵拉暴露肛管，置入EPH肛门镜，用手固定，松开去除组织钳，在齿状线上5 cm处即EPH肛门镜第一层面上1 cm位置，3、6、9、12点处用负压吸引套扎器，在负压0.08～0.1 MPa下对直肠黏膜套扎。碘伏消毒套扎黏膜及周围黏膜，用1∶1消痔灵与生理盐水的混合液注射在套扎的黏膜球及胶圈周围黏膜下，然后在EPH肛门镜第二平面处，对1.5、4.5、7.5、10.5处直肠黏膜套扎，同上法注射消痔灵混合液，共10～15 mL左右。取出肛门镜，无菌纱布包扎。术后控制大便3 d，抗菌药预防感染3～5 d。

1.3 疗效标准 参照便秘Longo ODS评分标准；排粪造影，分三度：Ⅰ度即脱垂深度<1.5 cm，Ⅱ度为1.6～3.0 cm，Ⅲ度为>3.1 cm[3]，治疗前和治疗后4周各做1次。疗效评定标准根据患者的临床表现及排粪造影检查结果自拟。治愈：排粪造影影像正常，症状消失或显著改善，Longo ODS评分积分下降≥70%；显效：排粪造影影像黏膜脱垂程度降低1个级别，症状明显改善，Longo ODS评分积分下降≥50%；无效：排粪造影影像无改变，症状改善不明显，Longo ODS评分积分下降50%以下。

1.4 结果 治疗4周后统计，痊愈19例(54.3%)，显效11例(31.4%)，无效5例(14.3%)。总有效率(治愈例数加显效例数所占比例)84.7%。

2 讨 论

直肠内脱垂临床并不少见，其治疗方法主要有保守疗法和手术。①保守疗法：改变长时间的排便与挣便的习惯；定时和便后在胸膝位下作肛提肌的收缩锻炼；多进含膳食纤维的食物及多饮水；不能或立即停止使用含蒽醌的刺激性泻剂，可用福松等容积性泻剂；应用中药内服、外治治疗；针灸、生物反馈等方法。②手术方法：药物(硬化剂)注射术；经肛门手术：经肛门的直肠黏膜胶圈套扎、直肠黏膜纵行缝合术、PPH术、TEM手术、Gant术(黏膜折叠和肛管缩窄术)等；经腹手术：有Ripsten术(经腹直肠前吊固定术)、Well术(Ival-on海绵植入术)、Orr术(直肠骶骨悬吊术)、直肠前切除术等；腹腔镜手术。但是所有手术必须严格掌握手术指征，因为有的患者手术后症状并不能解除。

本手术方式的优点：与PPH有相似之处，同样的环状的去除脱垂黏膜，但是较PPH有其优点，一是因为错位套扎，因此不会发生PPH的吻合口狭窄，二是套扎后慢性缺血坏死，不容易发生术中及术后出血。术中应用硬化剂的作用：一是加速套扎黏膜的坏死脱落，防止胶圈的滑脱；二是黏膜下注射消痔灵使之发生无菌性炎症反应，使黏膜粘连固定于肌层。

术中术后注意事项：①套扎自上而下，顺序不能颠倒；②术毕不能再用肛门镜等扩张器置入肛内，防止直肠扩张使胶圈脱落；③术后控制大便，防止套扎黏膜未坏死而过早脱落。

本手术方式安全有效，并且操作简便，值得推广。

[1] 张胜本.直肠内脱垂的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22(12)：714-716.

[2] 张东铭， 王玉成. 盆底与肛门病学. 贵州科技出版社[M].2000:306-309.

[3] 龚水根，张家春，周成根.稠、稀钡排粪造影在直肠内脱垂诊断中的应用[J].大肠肛门病外科杂志,1997,3(4)：1-5.