TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂(附118例报告)

杨军

(山东大学齐鲁医院 山东青岛 266035)

直肠前突并发直肠黏膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘是肛肠科常见病，病因复杂，治疗比较困难,受到肛肠科医生的关注。2010年以来，我院肛肠中心开展TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘，取得了满意的疗效，现将2010～2012年118例患者的临床资料总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 118例患者均为我院2010～2012年收治的住院患者，均为已婚女性，有阴道生产史者102例，年龄36～74岁，平均年龄48.3岁，病程1～19年，平均10.5年，排便周期3～7 d，93例患者诉大便变细，72例患者需要手指插入阴道或者肛门帮助排便。

1.2 诊断标准 ①临床表现：排便困难、排便时间长、便不尽感、大便变细、肛门堵塞、肛门下坠不适、肛门疼痛，需要口服泻药或者打开塞露辅助排便，部分患者需要手指插入阴道或者肛门帮助排便。②查体：患者作排便动作时，可见阴道后壁呈卵圆形膨出。直肠指诊直肠前壁有薄弱区，直肠黏膜松弛堆积。③根据排粪造影所显示的直肠前突深度分为三度：0.6～1.5 cm为轻度，1.6～3.0 cm为中度，3 cm以上为重度。直肠黏膜内脱垂表现为排便过程中直肠前后壁出现折叠，并逐渐下降入肛管，形成杯口样改变。

1.3 病例入选标准 ①典型的出口梗阻型便秘临床表现。②排粪造影排粪造影确诊为直肠前突(2度以上)并发直肠黏膜内脱垂。③结肠运输试验、电子结肠镜、盆腔CT排除慢性结肠运输障碍型便秘及肠道肿瘤等引起的便秘。④肛管直肠测压及盆底肌电图检查排除盆底失迟缓综合征。⑤积极药物保守治疗6个月无明显疗效。

1.4 手术方法

1.4.1 器械 均采用苏州天臣国际医疗科技有限公司生产的一次性开环式微创痔吻合器组件。

1.4.2 方法 术前清洁灌肠。腰硬联合阻滞麻醉，取截石位。麻醉成功后，头低10～15°。用0.5%碘伏常规消毒肛周会阴部，留置导尿，铺无菌巾单，然后消毒肛管及直肠下段黏膜。充分扩肛，置入肛门镜观察有无痔核，有无肛乳头状瘤，直肠黏膜脱垂情况。选择双开口肛门支撑器插入肛门并固定，开口对准脱垂的直肠前后壁黏膜，使拟切除的直肠黏膜位于开环的窗口内，在肛管上端扪及凹陷变形的直肠阴道膈薄弱区及后壁脱垂的直肠黏膜，约齿线上2～3 cm，用2-0尼龙线，做双半荷包缝合，缝合仅在黏膜下层。置入33 mm开环式微创痔吻合器，导入吻合器头端于荷包缝合上方，将荷包线打结在中心杆上，将荷包线自吻合器的侧孔导出，持续牵引力度适中，旋紧吻合器，触摸无阴道后壁夹入，击发吻合。30 s后退出吻合器，残角分别予以结扎。再次消毒直肠黏膜，在肛管扩张器下，用5号细长针头从吻合口平面上方进针至直肠黏膜下层，从上向下，柱状注入消痔灵与生理盐水1∶1的配比液20～40 mL，边注药、边退针，一般可注药3～5条，形成几条使黏膜与肌层粘连固定的条柱。退出肛门支撑器，肛内置排气管，外用纱布加压包扎。

1.5 术后处理 患者常规冲服聚乙二醇4000散10 g，Bid，适当应用抗生素3～5 d。术后第1天取出肛内排气管及导尿管，每天换药1次，并观察肛门出血及排便情况。

1.6 疗效判断标准[1]治愈：术后症状消失， 排粪造影显示直肠前突消失、直肠黏膜内脱垂趋消失。显效：术后症状显著改善，排粪造影亦显著改善。好转：术后症状体征有所改善。无效：术后症状体征无改善。

1.7 结 果 118例患者手术顺利，手术时间为15～30 min，平均为20 min；术后平均住院时间为7 d。治愈97例(82.2%)，显效17例(14.4%)，好转4例(3.4%)，有5例患者术中击发吻合器时出现小腹坠痛感，均20 min后自行缓解；术后患者创口疼痛轻微，有3例需口服去痛片才能缓解。5例患者术后排便后肛门有下坠不适感，予以美辛唑酮栓1枚纳肛，每日2次，1周后症状消失。无1例发生出血、感染、直肠阴道瘘。随访1～2.5 年，无复发病例。

2 讨 论

出口梗阻型便秘是一组导致顽固性便秘的常见疾病，临床上常见的有直肠前突、直肠黏膜内脱垂、盆底肌失迟缓综合征、会阴下降综合征等，常两种以上疾病同时发生，单一发生者比较少见[2]。据临床资料报道，直肠前突在出口梗阻型便秘中发生率最高，达66.8%，并发直肠黏膜内脱垂者，达59.6%[3]。

直肠前突，多见于中老年经产妇，多因产伤、会阴软组织松驰而使盆底直肠阴道膈薄弱，排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变，造成排便障碍。临床上治疗直肠前突的传统手术方法为经直肠(或经阴道、经会阴)直肠前突修补术，但这几种术式均存在手术操作不方便、黏膜易撕裂出血、修补不完全、术后感染、尿潴留等问题。经肛门进行TST术治疗直肠前突是近几年兴起的新技术，通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下层，缩小了直肠前突的宽度和深度，消除了直肠前突的囊袋结构，从而改善了直肠的顺应性，该手术操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快，因而在临床上已经得到较为普遍的应用。而 TST术也是治疗直肠黏膜内脱垂较好的方法，其机制是利用吻合器切除齿线上部分松弛的直肠黏膜轴，同时使肛垫上移，纠正造成梗阻的形态学异常，达到恢复肛管解剖结构的目的。所以通过行TST术，可以同时修复直肠前突和直肠黏膜内脱垂，增强直肠前突抵抗排便时水平分力的能力，降低排便时的肛管高压，重建直肠壁的连续性，恢复直肠容积及其顺应性，消除或缓解排便时盆底出口处的梗阻因素。近年来，我们在TST术的基础上，联合直肠黏膜下柱状药物注射，通过消痔灵的无菌致炎和异物的刺激，使松弛脱垂的直肠黏膜与肌层之间产生蛋白凝固纤维化而粘连固定，对直肠黏膜的起到“炎性粘连、拉紧展平”作用，提高了直肠的张力及直肠阴道隔的抗张能力，使直肠容积及顺应性进一步增强，排便时的肛管高压进一步下降，强化了TST手术切除的效果，消除了排便梗阻的病因，使得便秘症状得到根本的改善。

对于TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘，我们有如下体会：(1)严格掌握本术式的适应证，术前必须经排粪造影等检查明确诊断，通过结肠运输试验、电子结肠镜、盆腔CT等检查排除慢传输型便秘、盆底失迟缓综合征及肠道肿瘤等引起的便秘。(2)如直肠前突过宽、过深，直肠黏膜内脱垂较长，可采用双荷包缝合，既切除更多冗长、松弛的直肠黏膜，也加强了直肠前壁的提拉、悬吊效果。但要注意两荷包间距以1 cm最佳，间距过大，切除组织过多，易发生切割不全或钉合不全。(3)经检查有内分泌、代谢性疾病及神经系统疾病者，应及时处理其他病，术后要早期应用辅助排便的药物，保持大便通畅，预防吻合口出血，同时树立患者信心。(4)因患者均有不同程度的心理障碍，手术前后还应给予充分的心理疏导，使患者了解排便机制，消除顾虑，指导患者养成良好的饮食及排便习惯，以巩固疗效，防止复发。

综上所述，TST加直肠黏膜下柱状药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘，与传统手术方法相比，具有手术简单、疗效佳、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少及复发率低等优点，住院时间和手术时间短，不仅符合现代人们生活节奏的需要，更符合肛肠外科的微创化发展趋势，值得临床推广。

[1] 何永恒，凌光烈.中医肛肠科学[M].北京：清华大学出版社，2012：314.

[2] 姜春英，管仲安.肛肠病新论[M]. 上海：第二军医大学出版社，2003：110-111.

[3] 丁义江.丁氏肛肠病学[M].北京：人民卫生出版社，2006:344.