中西医结合治疗系统性血管炎肾衰竭1例

★ 梁玉婷 指导：张宗礼

(1.天津中医药大学 天津 300073；2.天津中医药研究院附属医院 天津 300120)

系统性血管炎是一组血管壁呈炎性、坏死性病变并且累及多系统脏器的异质性疾病。本病按累及血管可分为大动脉炎、中动脉炎和小动脉炎。进一步又可细分为各种类型，其中以肾脏损害为主要表现的三种类型为韦格纳肉芽肿(WG)、结节性多动脉炎(PAN)及显微镜下多血管炎(MPA)。因系统性血管炎涉及的脏器与系统变化不一，其临床表现多种多样，全身症状常为发热、乏力、食欲减退、体重减轻、肌肉痛、关节痛、贫血、血沉加快等。累及肾脏可表现为血尿(多为镜下血尿，红细胞管型)、蛋白尿、血肌酐升高、肾病综合征、急性肾衰竭等。本病患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)常为阳性，有时ANCA也可为阴性。郑文杰等[1]用免疫印迹法检测系统性血管炎AECA阳性率为69.10%。治疗本病现代医学一般多用类固醇激素及免疫抑制剂，吾师张宗礼教授结合中医中药对患者辨证施治，取得了一定的临床疗效，现报道如下，以飨同道。

1 病例

周某，女，76岁。2013年5月27日初诊。患者以主诉“头痛半年，加重一周”来我院门诊就诊。其于2012年10月因头痛于某医院就诊，予常规治疗后未见缓解。2013年1月于其他医院就诊，查IgG 1720，IgE 494，C-反应蛋白6.69，抗核抗体1∶100，ANCA-P(+)，抗PR3-ELISA 386.57。诊断其为“系统性血管炎”，予甲泼尼龙片16mg，Qd，雷公藤多苷片20mg，Tid。2013年2月2日查尿常规示：Pro+。2013年5月16日做相关检验，血常规：RBC 3.43×1012/L，HGB 101g/L，HCT 32.7%，WBC 6.5×109/L，PLT 240×109/L，ESR 61mm/H；肾功能：BUN 11.8mmol/L，Ccr 105 umol/L(35～97umol/L)，UA 330 umol/L；尿常规：PRO 3+，镜下RBC 4～6，镜下WBC 1～2。现在症状为：头痛，头晕，乏力，纳差，口中无味，时有发热，小便频数短涩，夜尿2～3次，大便日1～4次，便质溏薄。舌暗红少苔且有裂纹，脉弦细弱。西医诊断：(1)系统性血管炎；(2)慢性肾功能衰竭；(3)贫血。中医诊断：头痛，辨证为肝肾气阴两虚，湿瘀内阻。西药予：吗替麦考酚酯1g，Bid；雷公藤多苷片20mg，Tid；曲安西龙12mg，Qd；骨化三醇0.25μg，Qd；包醛氧淀粉胶囊3.75g，Tid。中药处方：生黄芪45g，大黄炭15g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，柴胡10g，白芍10g，生甘草8g，女贞子20g，桑葚20g，枳壳10g。与中药35剂，每日1剂，2次/日，水煎服。

二诊(2013年7月1日)：患者服药后症状较前好转，诉小便频数短涩，有灼热感。肾功能：BUN 13.05mmol/L，Ccr 92 umol/L，UA 468umol/L。尿常规：PRO 2+，RBC 3+，WBC 3+。西药同前。中药前方减柴胡，加败酱草10g，蒲公英10g，萹蓄10g，瞿麦10g。与中药56剂，每日1剂，2次/日，水煎服。

三诊(2013年8月26日)：患者小便频数短涩症状好转，仅偶尔出现。其头晕、头痛仍时有发生。肾功能：BUN 7.18mmol/L，Ccr 62 umol/L，UA 398 umol/L。尿常规：PRO 2+，RBC 3+，WBC 1+。西药曲安西龙减为9mg Qd,余药同前。中药前方减败酱草、蒲公英、萹蓄、瞿麦，加野菊花10g，天葵子10g，天麻15g，半夏12g，蜈蚣2条，僵蚕8g。予中药35剂，每日1剂，2次/日，水煎服。

四诊(2013年11月5日)：患者症状大为好转。尿常规：PRO微量，RBC 1+，WBC(-)。西药曲安西龙减为6mg，Qd，余药同前。予中药35剂，每两日1剂。继服前药，观察疗效。

2 讨论

上述病例在初诊时，肾损害已达到慢性肾衰竭阶段。针对系统性血管炎的治疗，我们采用西医的常规疗法，即肾上腺皮质激素联合免疫抑制。专家共识[2]，吗替麦考酚酯联合激素治疗系统性小血管炎中抗中性粒细胞胞质抗体阳性的小血管炎的诱导治疗，疗效优于环磷酰胺。且有研究表明[3]，吗替麦考酚酯联合雷公藤治疗免疫性肾病可显著改善患者的临床症状及体征。

我们加入中医治疗，旨在减轻免疫抑制剂的副作用、保存残存的肾单位、延缓肾功能减退，提高疗效、改善生活质量，发挥复方中药多靶点等的优势。笔者认为血管炎肾损害以肝肾气阴两虚为本，湿浊瘀血为标，而本虚之中不乏脾虚，湿浊又以湿热为主。不论饮食劳逸失常、外邪侵袭或其他原因，均可导致肾气虚损，同时导致与先天之本肾脏关系密切的后天之本脾脏受累，水谷精微运化失常，则气血不足。气虚则无力推动血液、水液在体内运行，日久则形成湿浊和瘀血。反过来，湿浊瘀血阻滞日久化热，煎熬阴液，使得肝肾阴虚。脾肾虚则乏力、纳差、便溏、夜尿频。湿浊瘀血阻滞头部经络则头痛头晕。湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利而致小便频数短涩。肝肾阴虚便舌少苔有裂纹，脉弦细弱。治疗中，需要攻补兼施。方中生黄芪、茯苓、白术健脾益气，枳壳通畅气机，大黄炭推陈致新、通腹泻浊，女贞子、桑葚补肝肾之阴，川芎活血通络，柴胡配白芍疏肝柔肝；败酱草、蒲公英、萹蓄、瞿麦、野菊花、天葵子可清热解毒、利尿通淋，半夏、天麻化痰熄风，蜈蚣、僵蚕搜风、通络止痛，甘草调和诸药。

张师认为对于慢性肾衰竭有脾肾气虚伴湿浊证者，可用醒脾降浊汤治疗[4]，总有效率为85.37%。若湿浊证明显者可加四叶汤，即桑叶、苏叶、荷叶、枇杷叶以升清降浊，恢复脾运。慢性肾衰伴有淋证者[5]，根据病情的标本缓急，对急性发作期采用以八正散为主的清热利湿之品；对湿热毒邪内犯少阳者，治以八正散合小柴胡汤，清利下焦；湿热毒邪久伤气阴者，采用知柏地黄丸加减以滋阴补肾兼清热利湿。

通过5月余的治疗，可以看出此患者不仅临床症状较前改善，而且检验指标也明显好转，说明我们的治疗方法对此患者适用，故取得了一定的治疗效果。

[1]郑文洁，唐福林，赵岩，等.系统性血管炎中抗内皮细胞抗体的检测及其靶抗原研究[J].中华医学杂志,2005,85(46)：3 272-3 276.

[2]赵明辉,陆福明.吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识2006年第四次修订)[J].中华内科杂志，2006,45(11):965-966.

[3]李艳玲.雷公藤多甙联合吗替麦考酚酯治疗IgA肾病的临床研究[J].中国医药，2012,2(8):62，103.

[4]韩阳,何学志,席强,等.自拟醒脾祛浊汤治疗脾肾气虚、湿浊中阻型慢性肾功能衰竭41例[J].中医杂志,2011,52(6):523-524.

[5]齐少明.张宗礼治疗淋证经验[J].河南中医,2012,32(5):562-563.