李胜涛运用络病理论治疗老年冠心病心绞痛经验

★ 郭丹丹 徐英霞 邓雪梅 李胜涛

(成都中医药大学 四川 成都 610075)

吾师李胜涛医学博士，成都中医药大学教授，从事教学、科研及临床医疗工作20余年，在中医内科疾病的临床诊疗方面积累了丰富的经验，擅长于运用中医及中西医结合方法治疗老年疾病，对冠心病、高血压病、肺心病等有深入的研究。尤其是运用络病理论治疗冠心病心绞痛更有独到之处。笔者有幸师从李老师，受益匪浅，兹将老师论治冠心病心绞痛的经验简述于下。

冠心病是常见的心血管疾病，与脑血管病、恶性肿瘤成为人类三大死亡原因。心绞痛是冠心病常见的临床类型，其发病率随年龄逐年上升，冠心病心绞痛已成为威胁老年人健康的重要病种。而近来络病理论治疗心系疾病疗效显著，受到了学术界的重视，成为中医药学研究的热点。

1 络病理论的渊源

络病理论起源于《内经》，临床证治奠基于《伤寒杂病论》，至清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”说，开始形成重要的病机理论基础。叶天士疾呼：“遍阅医药，未尝说及络病”，“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣”。可惜叶氏身后200余年络病学说仍未引起重视，通络治疗虽屡有验察，不乏善陈，但并未形成系统的络病理论体系。近年来吴以岭院士带领研究团队，两次承担国家973计划项目，围绕“脉络-血管系统病”以及“孙络-微血管”病变的相关性等深入研究，阐明了易损斑块、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭这一心血管事件链级联反应的微血管内在机制，开创了防治微血管病变可以阻抑心血管事件链的新途径。慢性病每多久病入络，这种演变规律为治疗慢性病提供了一种新的治疗思路与方法。初步建立了络病证治系统，首次形成了系统的络病理论[1]。

2 从络病学理论探析老年冠心病

冠心病心绞痛，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。病理基础包括冠状动脉粥样硬化和/或冠状痉挛。属于中医学“胸痹”、“心痛”等范畴。冠心病心绞痛的临床症状：发作时多以胸骨后闷痛为主，时发时止，疼痛常可放射至左肩背、咽喉、胃脘部、左上肢内侧达无名指、小指，还可放射至颈、下颌、腹部等，而少数患者还可表现为牙痛、头痛、腹痛等，这些均为心之经络循行部位的变化。而且冠心病为一终身性疾病，有反复发作、经久不愈之特点，符合久病入络和久痛入络的基本特征。

冠心病心绞痛的病位是心脏的冠状动脉，中医病位在心络。心络包括气络与脉络，心之气络有弥散输布经气的作用，类似于心脏收缩泵血、心脏传导系统功能以及神经系统、内分泌激素与血管舒缩的调节功能。心之脉络主要指渗灌血液到心肌组织的冠脉循环系统，包括分布于心肌的微循环，心之气络与脉络相互协调维持心脏的正常功能。

《医学入门》明确指出：“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络”。这说明胸痹心痛之病位在于局部心之络脉阻滞，心失所养，导致胸痹心痛的发生，这与西医学对冠心病的认识一致。《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”，“痛久入血络，胸痹而痛”。《诸病源候论》云：“若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”，不仅指出了心络伤可致胸痹心痛的发作，而且描述了其时轻时重、阵发性发作，以及短暂性、反复发作的临床特点。《素问·缪刺论》云：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满”，《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，肋下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛”，论述了胸痹心痛病位在心络以及发作时的典型症状、疼痛特点、放射部位与心之经络循行一致性，也说明该病久痛入络的特征。总之痛和瘀是心络病最常见的临床表现[2]。

吾师认为心血管疾病与络病学关系密切。冠心病心绞痛(胸痹)病本在心气虚乏，病位在心之络脉，病性属本虚标实，病机多为络虚不荣、络脉瘀阻、绌急而痛。

3 李胜涛临床经验

吾师李胜涛教授非常重视络病学说在心血管病诊疗中的地位，认为络病学说是中医理论体系中独特组成部分，络病是区别于血瘀证的新研究领域，老年心血管病临床所见多是痼疾，切不可急于求成，盲投猛剂重剂；认为络脉不通与气血不畅互相作用，气虚、寒凝、痰浊、瘀血皆可致气机不畅，而痰浊、瘀血等又常与气机不畅形成恶性循环，加重病情，故气血不畅贯穿始终。当病情轻浅时，“络病不通”的特征为气滞或气虚导致气血运行不畅；当病情进展，病程迁延，由于“久病入络”则表现为气滞或气虚血瘀阻络之象，络病日久，营卫失常，而造成气血阴阳不足，形成虚实并见之症。

临证时吾师常依据“久病入络”，“久痛入络”的理论及“络以通为用”的治疗原则来指导临床，在治疗老年冠心病时重视以下几点。

(1)调理气机为先。气机郁滞是共同病机，所谓“痹者闭也，气血不通之意”，气行则血行，故调畅气机为先。肝主疏泄，升发条达，调畅全身气机，故疏肝柔肝以顺应“肝为刚脏，性喜条达恶抑郁”之特性从而调畅全身气机。善用郁金、合欢皮、延胡索、柴胡、香附调畅气机以达到疏气畅络的目的。

(2)主张补通兼施，以补带通。治疗中在通络的同时更要补通兼施，以补带通，在通络之品中要配伍补益之品，吾师在临床上多次运用均取得了良好疗效。临床中善于运用益气养血、活血通络法，常用黄芪、党参、白术、茯苓——“补气四味”作为补气的基础方，配伍当归、鸡血藤养血活血通络。并根据老年冠心病本虚标实的特点，辨证运用通络之品。病情较轻时以植物药为主，常依据藤类入络和辛香、辛温通络理论选用鸡血藤、乳香、薤白、桂枝等。病情严重者以虫类药物为主，所谓虫药“飞者升，走者降，灵动迅速”，功专“追拔沉混气血之邪”、“搜剔络中混处之邪”，对于久病久痛久瘀入络，非草本药物攻逐可以凑效，临床上常运用虫药如僵蚕、地龙、蝉蜕等以达到祛风通络之目的。

(3)用药不可过猛，注意顾护脾胃。脾胃为后天之本，脾胃损则后天滋养乏源，诸脏不安；以及同时，长期服用其他药物可能损伤脾胃，故临床中要注意用药不可过猛以及要善于运用焦山楂、炒稻芽、建曲之类药物以顾护脾胃。

(4)服药期间要注意饮食禁忌。饮食禁忌也就是通常所说的“禁口”或“忌口”。一般而言，在病人服药期间，均应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激性的食物。这不仅可以在疾病期间减轻对脾胃的刺激不致于加重病情，同时还可以使中药更好的发挥作用。

(5)综合调理以善后。李东垣《脾胃论》指出“内伤脾胃，百病由生”，“治脾胃即治所以五脏”，“善治病者，唯调和脾胃”。故在老年冠心病心绞痛的善后调理，一切以调治脾胃为治疗大法。生活上注意调畅情志，保持心理平衡，同时配合适当运动，如太极、散步等。这些综合善后调理措施对于改善病情，提高疗效也甚为重要。

4 典型病例

何某，女，73岁。冠心病病史20余年。于2010年11月27日就诊。

主诉：近1周来劳累后发生2次心绞痛，每次持续约数分钟，休息或者含服硝酸甘油片可以缓解，左侧大鱼际处疼痛、有瘀血，劳累后易出现心累，近来睡眠较差，纳可，二便常，唇紫，舌淡苔白，有齿痕，舌下瘀筋紫而粗大，脉细。辨证：气虚络瘀证治法：益气养血、通络止痛。处方：生黄芪、酸枣仁各20g，党参、白术、茯苓、鸡血藤、川芎、郁金、元胡、当归、路路通、瓜蒌、薤白、台乌、夜交藤各15g，甘草9g。3剂，水煎服，2日一剂，一天3次，一次100mL。

方解：方中党参、黄芪大补心肺之气，白术、茯苓、甘草益气健脾，使气血旺盛，血脉通畅；当归、鸡血藤补血活血通络，通过益气活血通络以解决络虚不荣之根本；瓜蒌祛痰通络、宽胸通阳；薤白、川芎、郁金、台乌、元胡理气通络止痛；路路通既能舒肝气，又能通经络；酸枣仁、夜交藤养心安神通络。全方通过益气养血、活血通络配合疏肝理气，从而达到治疗冠心病心绞痛之目的。

患者服用上方3付药后心累、眠差明显好转，舌脉改善。嘱患者在服用常规治疗冠心病心绞痛的西药基础上，保持适当运动，心情愉快，低脂饮食，并坚持中药调治。3年来患者的基本病机辨为“气虚络瘀”，故根据效不更方的原则，在上述处方基础上根据具体病情，适当加减化裁，病员病情稳定，仅有数次心绞痛发作，取得良效。

老年冠心病严重危害老年人的健康，并威胁其生命，吾师李胜涛教授认为，这一终身性疾病在用任何单一的治疗手段都难以取得良效，故应当充分运用各种治疗方法在疾病不同的阶段进行积极干预，尤其是运用络病理论的指导下进行中医药的辨证论治在各个阶段都有重大意义，能够减轻病人的痛苦，提高生活质量，延长寿命，这是一切治疗方法的出发点及归宿。

[1]吴以岭.络病学[M].北京：中国科学技术出版社,2004：308-309.

[2]张国伦.老年疑难病辨治体会[J].实用中医药杂志,2000,16(3):38.