柴胡加龙骨牡蛎汤治不寐验案四则及心得

★ 杨扶国

(江西中医药大学 江西 南昌 330006)

《伤寒论》和《金匮要略》中，加龙骨牡蛎汤类方共有4首，如《伤寒论》中107条“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”这是伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。112条“伤寒脉浮，医以火迫下之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤主之”。这是伤寒误用火法，亡心阳而惊狂的证治。118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”这是伤寒误治致心阳虚烦躁的证治。还有《金匮要略》虚劳篇第8条“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”这是阴阳两虚，遗精梦交的证治。以上各方，都有一个共同的特点，就是都有惊狂、烦躁、卧起不安、失精梦交等精神情志方面的症状。

在此四方中，桂枝加龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用较多，各地报道不少。其中，柴胡加龙骨牡蛎汤组方为：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏两合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。笔者应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗以失眠为主症的神经官能症，确有较好疗效，现举验案四则于下，供参考。

案一：患者万某某，女，72岁，2009年4月8日初诊，自述近半月来，每天都作冷作热，作冷时怕风，背部尤冷；作热时头晕不舒，口干而喜热饮，但体温并不升高。食欲较差，大便不结，小便色黄。夜寐失眠，入睡困难，一般只能睡2小时许，甚则彻夜不寐，甚以为苦。脉细弦，舌上少苔，从和解寒热，重镇安神施治，柴胡加龙骨牡蛎加减主之。柴胡10g，党参15g，法夏10g，桂枝8g，杭白芍10g，黄芩8g，天花粉12g，茯苓15g，生龙牡各30g先煎，酸枣仁15g，甘草8g。4月15日二诊，云服首剂药当晚就睡眠良好，能入睡四五小时，梦少睡酣，患者甚为高兴。同时寒热感也大为减轻，守上方加减善后。

案二：患者汪某某，男，70岁。2006年4月21日初诊。近月因妻子患病而心情焦急，加上感冒发热，致病情加重，现感到身上一阵冷一阵热，上身热下身冷，口干口苦，口中乏味，食欲差，心中烦热，头汗出，身上少汗。夜寐甚差，夜只能睡二三小时，有时彻夜不能入睡，甚为痛苦。大便不结，小便一般。舌苔黄腻，脉沉缓。诊为少阳寒热夹杂，热邪扰心，致心神不宁。治用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、法夏各10g，党参、伏神各12g，黄连6g、代赭石、生龙牡各30g先煎，生姜2片、大枣7枚。二诊4月24日，服药3剂，寒热感减轻，睡眠好转，但感疲倦乏力，苔腻稍减，守上方，党参用至18g。三诊4月28日，云前三日寒热不明显，睡眠大有好转，但因昨日妻子准备动手术，心中牵挂，又发寒热，失眠严重，下肢寒冷并有针刺样疼痛，仍在第一方基础上去代赭石、加秦艽10g，杭白芍8g，酸枣仁15g，服3剂寒热全除，夜寐六七小时，并高高兴兴南下广州看望妻子，从广州来信表示感谢。

案三：患者李某某，男，55岁，2006年5月26日初诊，自述十年前因车祸精神受刺激，导致失眠，并逐渐加重。而且每天都有寒热发作，先是怕冷，拥衣而坐，然后燥热不安，腰痛汗出，历时二三小时方罢。过去主要靠安眠药维持睡眠，现服用四、五片都不起作用。刻下口苦口干，饮水多，食欲差，舌苔薄黄，脉沉细弦。诊为少阳寒热夹杂，阴阳失调，营卫不和，热扰心神，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡、黄芩、桂枝各10g，党参、白芍、茯苓、酸枣仁各15g，法夏12g，黄连8g、生龙牡各30g先煎，生姜2片、大枣7枚、甘草8g。服药5剂，云晚上能睡四小时许，中午能睡一个多小时，为多年来未有，甚为欣喜。至6月14日，服药十余剂，夜睡四五小时，日睡一小时许，寒热等症也随之消去。

案四：曾某某，男，45岁，2006年9月22日初诊。自述半年来头晕头紧，心悸心慌，烦闷不安，虽活动走路基本正常，但静站则不稳。夜寐较差，每夜只能入睡二小时许，且夜梦纷纭，似睡非睡，怯冷，不喜空调，亦恶电扇吹，口味尚可，二便一般。脉细弦，舌苔黄厚而板紧，法宜调和阴阳，镇潜安神。柴胡加龙骨牡蛎加减主之：柴胡10g，法夏12g，黄芩10g，桂枝8g，党参12g，制大黄8g，伏神15g，白芍药12g，酸枣仁15g，生龙牡蛎各30g先煎，甘草8g。9月29日二诊，头晕大减，心悸顿失，每晚能入睡五六小时，自云半年来从未有如此之舒适。守上方去大黄，加黄连，并加灵磁石、怀牛漆。三诊时云仍睡眠良好，站立不稳也大有减轻。

柴胡加龙骨牡蛎汤，是仲景方中除乌梅丸外，第二张寒热并用的大方。其证应为伤寒下后，邪陷少阳，热邪弥漫三焦，内扰神明，且里气已虚，形成虚实并存，寒热夹杂的局面。正如成无己所说“伤寒八九日，邪气已成熟，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。”本方由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。其中，柴胡、黄芩解少阳之热，半夏、生姜解少阳之寒，人参、大枣益气扶正，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神，大黄通府清里。桂枝通阳达表，以祛一身尽重之累，茯苓宁心安神，以解惊狂躁烦之苦。有方书云，本方桂枝配茯苓以通阳化气而利小便，此说与《伤寒论》条文比较吻合，但和临床实际相差较远。至于龙骨牡蛎，徐灵胎指出“能收敛正气，凡心神耗散、肠胃滑脱之疾，皆能用之。且敛正气，不敛邪气，所以仲景伤寒之邪气未尽者，亦用之。”此话深得仲景用药之旨。近代张锡纯在《医学衷中参西录》中，对此也多有发挥和阐述，笔者在临床运用此方时，铅丹不用，因其有毒，且有龙骨、牡蛎担当，不用亦可。或用代赭石、生铁石、灵磁石代之；如大便不干结，一般也不用大黄，或改用制大黄，取其清里而不取泻下，或用黄连代；如表证偏重，汁出恶寒较甚，一般加芍药、甘草，以加强其和营解表之力，并成为柴胡加龙骨牡蛎和桂枝加龙骨牡蛎的合方；加以失眠为主症，宜加酸枣仁，夜交藤等，以加强其养心安神的作用。

本方在伤寒论主症中并无失眠，然而以方测证，本方治失眠应是情理之中事，也是符合临床实际的，也是经方活用的突出例子。至于辨证要点，从以上四个病案中，以及条文内容和方剂组成来分析，可归纳出以下几个方面。一是少阳症仍在，而其代表症状便是寒热往来，案例中有或作冷作热，或寒热交作，故本汤证寒热往来、寒热夹杂为辨证重点之一。二是内有邪热，弥漫于肝胆肠胃之间，表现为口苦口干，食欲差大便结，小便黄舌苔黄腻，苔黄板紧等。三是胆胃之火上扰神明，因而出现情志方面的症状，如胸满烦惊，卧起不安，心悸谵语等，而不寐往往是其突出症状，失眠特别严重，如上述四案的主症，便都是失眠。温胆汤类方，包括黄连温胆汤、十味温胆汤，也都可以用来治疗痰热内扰、胆胃不和所致失眠等精神情志异常的病症，其表现和本方证的第二点、第三点比较接近，其不同点就在第一点，即没有寒热往来和寒热夹杂的表现。

在本文上述四个病案中，亦各有特殊性，如案一为舌上少苔，口干喜饮，其内热表现为口干，而不见黄苔，已有阴虚津亏的表现，故加用天花粉和芍药、甘草。案二有外感症状存在，故用秦艽(代桂枝)、生姜、大枣，故症状得到进一步改善。案三汗出较多，有营卫不和、太阳表虚的病机存在，故合桂枝加龙骨牡蛎汤，因而取得多年未见的疗效。案四不见寒热往来，但见怕冷恶空调和舌苔黄厚板紧同时存在，以寒热夹杂为特点，同时静站不稳，似为风阳上扰之象，用龙骨牡蛎重在镇肝潜阳熄风，而不重在镇惊安神。

对柴胡加龙骨牡蛎汤，医家是既陌生又熟悉，从仲景制订该方后，历代方剂书如《成方切用》、《汤头歌诀》等未载此方，近代鲍建欣主编的《中医防治失眠百家验方》也未见此方，就连刘艳骄主编的集大成的《中医睡眠学》，共收集促眠方120首之多，而本方未列其中。另一方面，国内外报道本方的临床应用又层出不穷，归纳起来其治疗范围包括精神分裂症、癫痫、神经官能症、舞蹈病、偏头痛、肌肉痉挛、甲状腺机能亢进、心律失常、心功能不全、病毒性心肌炎、肾炎、高血脂症、老年性痴呆症、高血压病、耳源性眩晕等，这在李飞主编的《方剂学》、王付编著的《经方学用解读》中作了初步介绍，但单独用本方治疗不寐的介绍，却是较为罕见。近年发现在国医大师颜德馨的著作中，用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，治疗气郁化火、肝魂不宁所致失眠，颇有验效，可供参考。

失眠已成为现代社会的常见病症，失眠轻则影响生活和工作，进而影响身体健康；重则导致心理恐惧，悲观厌世，对生活失去兴趣。能睡上一夜好觉成为患者梦寐以求的心愿和渴望。故现在临床有关失眠的报道不少，有人统计全国三十多位名中医治疗最多的十味中药分别是：夜交藤、酸枣仁、浮小麦、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、五味子、白芍、生地和茯苓。其中，夜交藤一药正式入方药书比较晚，至少在李时珍《本草纲目》成书时(公元1590年)尚未单独入选，只在何首乌一词目中读及其茎、叶主治“风疮疥癣作痒，煎汤洗浴，甚效。”而未提及其治疗失眠的作用。最早记载夜交藤治疗失眠的可能是清初张璐的《本草逢原》(1695年)，到了清末民初张山雷(《本草主义》)才谈到夜交藤，“今以治夜少安寐，盖取其引阳入阴耳，然不寐之原泉亦非一端，苟不知从病源上着想，而惟以此为普通品，则亦无效。”由此可知，到清末民初，用夜交藤治失眠已经很盛行了，甚至成了治疗失眠的通用药品。现代动物实验证实，本药有镇静催眠作用。可见中药的临床运用，也是在不断地丰富和发展起来。至于酸枣仁，是治疗失眠的经典药物，仲景用酸枣仁汤治疗虚烦不得眠，是经典名方。但到后代，酸枣仁有生用熟用之分，如李时珍认为酸枣仁“甘而润，故熟用疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生用疗胆热好眠，皆是厥阴，少阳药也。”至清代张璐《本草逢原》则更进一步提出“酸枣仁熟则收敛津液，治疗胆虚不得眠，烦渴虚汗之证；生则导虚热，故疗胆热好眠，神昏倦怠之证。”其实，在历代就有人不同意这种分法。但由于酸枣仁甘平，故应用面较广。配不同药物，而能治疗各种失眠症，血虚又热者用之，如酸枣仁汤；心脾两虚，气血不足者用之，如归脾汤；胆胃不和，痰热内蕴者用之，如十味温胆汤；心肾不足，阴亏血少而致失眠健忘者亦用之，如天王补心丹等等。

当然，引起不寐的原因很多，存在不同的证型，如心火内感，肾阴内虚用黄连阿胶鸡子黄汤，肝血不足内有虚热用酸枣仁汤，心脾两虚气血不足用归脾汤，阴虚脏燥心神不宁用生地百合汤合甘麦大枣汤，胆胃不和痰热内扰用黄连温胆汤等，柴胡加龙骨牡蛎汤只是其中一个证型而已。