临证守方刍议

★ 杨芸峰 浦斌红 张群 张妤 屠丽萍

(上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 上海 200030)

临床上诸多慢性疾病往往需要较长的疗程，医者针对病机守用相应的治法和方药，每每数日或数十日甚至数月不变，即使有变也出入不大，此即守方。守方是中医治疗慢性疾病的常用方法之一。慢性病大多由急性病、常见病渐变而来，因痼疴宿疾，已成深固之势，药而未能即效；或素体气血精液亏损，正虚邪入，邪正纠缠，欲求本而从整体调理，有时即使药证相符，近期也难以显效，应持以时日，守方不变。

对于守方，早在《伤寒论》中已有相关描述。如：12条桂枝汤之“服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂”，25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，57条“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，312条苦酒汤之“不差，更作三剂”等。此外，前人守方治疗的医案亦比比皆是。如：朱丹溪曾以二陈汤加减治疗虚损夹湿的胁痛患者，守方80剂而安；吴鞠通治一风水患者，在用越婢汤宣肺行水消肿后，继以调理脾胃方药143剂终愈；张景岳用归脾汤加减治某消渴不寐患者，守方300余剂后乃得痊愈。

表面上看，守方不变似乎轻而易举，其实不然。守方对于医者主要有两方面的要求。第一，在业务能力上，要求医者参透疾病的病机，辨证准确。《素同·至真要大论》云：“谨守病机，各司所属。”守方的关键是“方”要对证，临证时应认识疾病的阴阳气血、脏腑经络等病理特点，将疾病病机放在核心地位。而在服前方之后，虽然症状或增或减，但病因未除，证候未变，当继以前法。若首诊收效，复诊应辨析其证，不宜盲目的继续守方。殊不知，随着时间的推移，病情也在悄然发生变化，如法不应证，不但影响治疗效果，甚至导致意外情况发生，此时如果再守方，就可能后患无穷。第二，在心理素质方面，要求医者有耐心，且敢于承担压力。一方面，缺乏临床经验的医者往往急于求成，见前剂未效，则胸无定见，失去耐心而改弦易辙；另一方面，病患往往求愈心切，医家若守方不变，而一时处方未见显效甚至症状加重，患者则失去信心,甚或怀疑医者水平，便要求易方甚或更换他医。即使医者先前胸有成竹，也常会在压力之下，迎合病家心理，另立处方，乱投寒热，滥施补泻，始终难以收效，最后归咎于病证疑难。清代陆以慨叹：“非信任之深,谁能耐久乎？吁！世之延医治病，往往求其速效，更易医者，杂投方药而病转增剧，盖比比然矣。”如此，不但会失去疗效，更会影响医者的专业信心，最终恶性循环。因此，对于慢性疾病的守方，医者必须具备卓识定见和刚毅的精神，且有长期施治的计划。

总而言之，急性病一般发病急骤、传变迅速，所以相对少用守方。而慢性病常常病程较长、传变慢，守方显得尤为重要。正如《岳美中医案》中所言：慢性病的治疗，不但有方，还需要有守，朝寒暮热，忽攻又补，是治杂病所切忌的。笔者临床体会：大多慢性疾病，特别是中医辨证有湿、痰、瘀、虚的，一般短时难以实现整体痊愈，均应守方一段时间，直至病理因素消除为止。应特别注意的是，短期疗效不是治病的最高依据，关键还是把握疾病的病机，病机依然，守方即可。在此基础上，坚定信心,切忌见异思迁,朝热暮凉，临床应不断培养自己良好的心理素质，必要时需要沉己之气，大胆守方。同时，与病患明言其理，减少其顾虑，树立起战胜疾病的信心和决心，医患共同合作，步步为营，疗效更佳。