周春祥清利温阳法治疗自汗验案1则

胡谦锋 陈沁磊

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

周春祥清利温阳法治疗自汗验案1则

胡谦锋 陈沁磊

（南京中医药大学，江苏南京 210023）

自汗 中医药疗法 验案

导师周春祥为南京中医药大学教授，博士生导师。周教授治学严谨，医德高尚，从医三十余年来始终坚持中医经典理论与临床实际相结合，有着丰富的临床经验。笔者有幸随周教授侍诊，受益匪浅。现择其治疗湿热下注自汗验案1则，与同道共参。

1 病历摘要

某男，53岁。2013年7月18日初诊。

患者自汗5年余，腰臀部出汗明显，动则尤甚，质黏而黄，自觉局部灼热，晨起口苦，伴有耳鸣，夜间干咳，大便质软，便中常夹不消化食物，腰时酸痛，手足觉冷，舌边微齿印、苔白微黄腻、舌质暗红，脉弦滑。辨证属下焦湿热，逼津外泄，兼肾阳虚衰。治当清泄下焦湿热，固表止汗，益肾强腰。处方：

苍术10g，黄柏10g，生苡仁15g，川牛膝10g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，大枣10g，生姜6g，煅龙骨（先煎）15g，煅牡蛎（先煎）15g，茯苓10g，泽泻15g，制附子5g，补骨脂9g，槲寄生9g，续断10g，杜仲10g，仙鹤草15g，桑叶10g。常法煎服。

2013年7月30日复诊：服药后腰臀部出汗减少6～7成，局部热亦减，唯活动多时背脊等处仍有汗，饮食可，大便调，日行1次，大便仍时夹不消化食物，质松软。腰部酸痛减轻，手足觉冷，足汗减少，伴有耳鸣。舌暗红、苔薄白，脉弦滑。示药已中的，以原方加茵陈15g、车前子10g、黄芪25g、肉桂4g、肉豆蔻9g。再服7剂。

半月后随诊，诉汗出已基本痊愈，其余症状也有明显减轻。

2 讨论

自汗症临床较为常见，但顽固自汗迁延数年不愈则不多见。本案患者自汗迁延5年余，四处求医问药而不见病症有所缓解，经周教授审症求因，辨证分析发觉此患者全身汗出明显，质黏而黄，晨起口苦，乃湿热内盛之象。但与常见的湿热郁蒸之实证自汗又有所不同，患者兼夹有不消化食物、时腰酸痛、手足觉冷等肾阳虚衰之证。故病机总属湿热内蕴，逼津外泄，兼以肾阳虚衰。患者之所以汗出迁延难愈，一方面，湿性缠绵，重浊黏滞，易阻遏气机，影响其正常调节水液代谢的功能，湿热内蕴，更易逼津外泄，使汗液无故流失；另一方面，“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”湿热困脾伤及脾阳，脾失健运，则肾中精气失于后天的培育充养，故久及肾阳。肾中精气的气化功能主宰着体内水液的输布与代谢，肾阳虚衰则肾中精气的蒸腾气化作用受损，汗液排泄失职，汗出过多，进一步加重病情。此证在临床并不多见，且从单一方面治疗都难以取得疗效，必须在固表止汗、清利湿热的同时，兼顾温补肾阳，多管齐下才能取效。方以四妙丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、五苓散加减化裁。

四妙丸清热利湿，治湿热下注。方中黄柏、苍术、生苡仁、川牛膝四味合用为清泄下焦湿热之妙剂。[1]桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，和营卫，交通心肾，止汗。方中桂枝、白芍合用，一散一收，调和营卫；桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、甘草酸甘化阴，使阳能生阴。该患者湿热壅盛于上，肾阳亏虚于下，且长期汗出，迁延不愈，必致营卫不和，阴阳失调，阳不摄阴，最终阴阳两虚。[2]方中用大量白芍益阴敛阴，相对少量桂枝通阳，寓“补阴求阳”之义，二者通阳敛阴，相得益彰，使营卫调和。甘草、姜、枣，和中上焦之营卫，再加龙骨、牡蛎潜阳敛阴，收敛固涩。[3]五苓散利水渗湿，温阳化气。方中重用泽泻，其直达肾与膀胱，能利水祛湿，兼能清热；茯苓、猪苓淡渗利水，以增强泽泻利水祛湿之力；白术健脾燥湿，促进运化，既可化水为津，又可输津四布；更用桂枝温通阳气，内助膀胱气化，协渗利药以布津行水，又外散太阳经未净之邪。五药相合，共奏化气、行水、解表之功。由于患者有完谷不化、四肢觉冷等脾肾阳虚症状，故加制附子、补骨脂在清热利湿的同时补火助阳，温肾健脾止泻。槲寄生、续断、杜仲加强益肝肾、强筋骨之功，从而减轻腰背部酸痛的症状。仙鹤草性味苦、涩，可收敛止泻、补虚强壮，在加强止汗止泻的同时强健体质，防治过汗、过泻后损伤正气。桑叶味苦甘，性寒，功善疏散风热，清肺润燥，平抑肝阳，清肝明目。而用在此处，则取其有止内热出汗之功，如在《本草经疏》中记载：“桑叶，甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相会，故下气而益阴，是以能主阴虚寒热及因内热出汗。”在此足见周教授对药物效用掌握全面透彻且运用灵活。

复诊后症见汗出明显减轻，活动时仍背脊等处有汗，故加茵陈、车前子清化湿热，渗湿利尿。然大便夹不消化食物，手足冷，耳鸣等脾肾阳虚的症状仍显著，故加黄芪升阳举陷，补肺健脾，实卫敛汗。同时用肉桂、肉豆蔻补火助阳，与补骨脂共奏温肾健脾止泻之功。诸药合用，药证合拍，故取得良好疗效。

[1]高春秀.四妙丸治验举隅.河北中医，2012，34（12）：1816

[2]李柳，方樑，郭立中.周仲瑛教授辨治汗证验案2则.环球中医药，2012，5（6）：449

[3]李超英.桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味治疗自汗症举隅.福建中医药，2005，36（4）：59

编辑：傅如海

R255.905

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1672-397X（2014）02-0062-01

胡谦锋（1989-），男，硕士研究生，中医临床基础专业。229481006@qq.com

2013-12-13