从五脏论治便秘的体会

陈瑞超

（南京中医药大学附属徐州中医院，江苏徐州 221003）

从五脏论治便秘的体会

陈瑞超

（南京中医药大学附属徐州中医院，江苏徐州 221003）

以《内经》“魄门亦为五脏使”为理论指导，指出魄门的启闭依赖于肺气的宣降、脾气的升提、肾气的固摄、肝气的条达、心神的主宰。临床以五脏为辨证要点治疗便秘，从五脏阴阳、气血盛衰入手，不独用通下一法，取得了很好的效果。

便秘 辨证 从五脏论治

便秘是一种常见病、多发病，也是许多疾病中最常见症状之一。长期便秘严重影响生活质量，且有诸多并发症，便秘可以诱发肠道疾病，如结肠炎、直肠炎、直肠脱垂、直肠糜烂等，还可以加重高血压、冠心病、哮喘、创伤、休克、感染等引发的各种器官功能不全的病情。便秘还是导致结肠癌、直肠癌的重要原因之一，对身体造成极大的伤害。通便可减轻中毒延缓衰老。《内经》“魄门亦为五脏使”对于便秘的辨证施治提供了很好的理论指导。魄门的启闭不仅依赖于肺气的宣降，而且需要脾气的升提、肾气的固摄、肝气的条达、心神的主宰，方能不失其常度。笔者多年来宗《内经》“魄门亦为五脏使”之要义，对本病详审脏腑虚实，从五脏阴阳、气血盛衰入手，不独用通下一法，取得了较满意的效果，现总结如下。

1 心使魄门

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心主神明，为五脏六腑之大主，具有控制、协调脏腑功能的作用，魄门的启闭亦依赖于心神的主宰。若心神主宰失职，则可致魄门启闭失常，从而导致大便失调。

案1.胡某，女，35岁，私企销售人员。2009年5月20日初诊。

患者由于工作压力很大，常感精神紧张。且每当工作紧张，情绪急躁，即出现大便干硬。今次来诊，大便5日未行，尚无便意，睡眠不安，多梦心烦，面色红润，舌尖偏红、苔薄微黄，脉来细数。本病乃心火偏亢，扰动心神，心神主宰魄门失职。治当调摄心神为大法。鉴于有心火偏亢之象，所以采用清心安神、润肠通便法。以朱砂安神丸加减。处方：

夜交藤30g，黄连10g，生地15g，当归15g，酸枣仁10g，柏子仁10g，生白术20g，生甘草8g，朱砂0.5g（温开水冲服）。常法煎服。

二诊：患者服3剂，睡眠极佳，神清气爽，未服其他通便药物，解下大便1次。上方黄连改为6g连服10剂，大便每日一行，质软。嘱其每于紧张失眠时，服用朱砂安神丸，中病即止。后随访1年，未发便秘。

按：心为火脏，可移热于小肠，致使小肠吸收功能亢进而引起便秘。朱砂体阳而性阴，寒能清热，以制浮越之火；黄连味苦性寒，清热除烦。二药配合，一镇一清，共具清热除烦、泻火安神之功，是为主药。壮火之主，耗气伤津，当归、生地，一以补其耗伤之阴血，一以滋其肾水，使心血足而下承于肾，肾阴足而上交于心，水火相济，共为辅助。夜交藤养血安神；酸枣仁、柏子仁润肠通便；生白术健脾和胃、顾护中焦，增加肠道蠕动；甘草调和诸药。合而成方，一泻偏盛之火，一补不足之阴血，使心火下降，阴血上承，标本兼顾，共奏清心安神、润肠通便之功。

2 肺使魄门

肺主气、行治节。肺与大肠互为表里关系，生理上相互为用，病理上相互影响。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”肺之宣发功能是保证津液、水谷精微布散全身的关键。肺与大肠相表里，经脉上相互络属，肺之正常宣发是大肠濡润和运化的基础。大肠的传导赖肺气的肃降相助。一方面，肺气肃降，通调气机，下助大肠传导糟粕。正如唐容川《医经精义·脏腑之官》所云：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”另一方面，肺气肃降，通调津液到大肠，使大肠润而不燥，以利传导糟粕。肺气肃降，则魄门开合有度。

案2.张某，男，67岁，退休工人。2007年9月16日诊。

患者便秘十余年，素有咳喘，每次大便必用泻药、开塞露，且用量越来越大，甚为所苦。症见：大便干结。6～8日一行，临厕困难，努挣方出，便后乏力，面色淡白，气短懒言，舌淡、苔薄，脉象细弱。辨证属心肺气虚，肺宣发肃降功能失常，不能正常敷布津液，引起便秘。治疗以补气润肠为治疗原则。自拟益气行舟汤。处方：

党参20g，玄参20g，当归20g，火麻仁15g，桑葚10g，炙升麻10g，杏仁10g，桔梗10g，黄芪25g，山药20g，生白术25g。7剂。水煎服，每日1剂。

二诊：大便已不干硬，但仍排便困难，2～3日一次，仍有便后乏力，气短懒言。前方加党参10g，生白术改为炒白术20g。10剂。

三诊：大便正常，稍有气短，嘱长期服用黄芪口服液调理。随诊1年未发便秘。

按：肺为华盖，主宣发肃降，将脾胃转输来的津液和水谷精微布散于周身，濡润五脏六腑。若肺宣发和肃降的功能失常，则不能正常输布津液，大肠失于濡润，无水行舟，导致便秘。唐容川《血证论·便闭》也指出了“肺气不降则便结”。本方以杏仁、桔梗为君药。杏仁性苦归肺、大肠经，质润滑肠，具有润肠通便之功，故常用于各种肠燥便秘之证。桔梗苦、辛、平，归肺经，可宣通肺气而通二便，叶天士《临证指南医案》采用“但开降上焦肺气”，使“上焦开泄，下窍自通”，治疗便秘。杏仁与桔梗配伍，一升一降，使肺宣发和肃降功能正常，津液得以敷布。另外，党参、黄芪补气以增加肠道推动力，升麻协同党参、黄芪升举清阳为使，陈莲舫《陈莲舫医案》说：“上焦肺失宣化，下焦肠液就枯。”玄参、桑葚、当归增液养血，有水舟自行，生白术、山药健脾和胃、顾护中焦，增加肠道蠕动。全方合用，药证相符，共奏奇功。

3 脾使魄门

脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，魄门的启闭亦有赖于脾胃的升降协调。脾胃为气血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互为表里。脾喜阳，胃喜阴，脾气健运，气旺血生，肠道濡润；清者升，浊者降，自然大便正常。若平素脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚则运化不足，无力推便下行；阴血不足则肠道无以滋润，则致大便艰涩不畅，甚则秘结不通。《素问·经脉别论》云：“脾气散精”，就是指脾有运化水谷精微的作用。脾胃与魄门的关系最为直接。魄门的启闭依赖脾气的升提与胃气的通降。晋代王叔和《脉经》“病先发于脾，闭塞不通”，认为脾胃病变不论虚实均可导致便秘。

案3.张某，女，73岁。2006年5月14日就诊。

患者大便困难十余年，粪便量少，5～10天排便1次，常伴有头晕眼花，失眠体倦，口干舌燥，常口服各种泻剂或开塞露塞肛治疗。诊见：形体消瘦，面色苍白，短气乏力，时有呕逆，大便干，舌胖嫩、苔薄白，脉细弱。辨证属中气亏虚，津液不足。治当健脾益气，养阴生津。拟方补中益气汤加减。处方：

黄芪25g，党参20g，生白术20g，陈皮6g，升麻6g，当归15g，麦冬20g，桃仁10g，杏仁10g，炙甘草9g。7剂。水煎服，每日l剂，分早晚2次服。

治疗半月，临床症状缓解，大便通畅，嘱补中益气丸调补，适当运动。

按：补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》，有健脾益肾，温阳养血，润燥补气之功。方中黄芪补中益气、升阳固表为君；党参、白术、甘草甘温益气，补益脾胃为臣；陈皮调理气机，麦冬滋阴生津、增水行舟，当归、桃仁养血润燥通便为佐；杏仁宣肺润肠，升麻协同党参、黄芪升举清阳为使。诸药合用，共奏益气养阴、健脾养肺、润肠通便之效。综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则养血生津，水足则舟行无阻，完成增水行舟之功效。

4 肝使魄门

肝主疏泄，调畅气机，促进气机的升降出入，调节魄门的启闭。这种调节作用，主要是通过肝调节脾气的运化和调控大肠的传导来完成的。周学海谓：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也”，故为“升降发始之根也”，肝脏正是通过调节气机之升降，时刻影响大肠的传导功能。肝木疏达脾土，使大肠传导有节，魄门启闭正常。肝之疏泄，能促进大便排泄有度，肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出。故《医学入门》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”

案4.周某，女，32岁，教师。2006年10月11日诊。

大便干硬多年，3～5天一行，经常使用泻药方能排下。伴情绪烦躁，胁肋胀痛，每于行经期便秘加重，周期延后，月经色暗，伴有血块，经行腹痛，舌质淡红、无苔，脉弦细。此乃肝郁气虚，津亏便秘。治以疏肝解郁，补气养阴，润肠通便。拟方滋水清肝饮加减。处方：

白芍20g，柴胡6g，生白术20g，丹皮6g，栀子10g，生地20g，山萸肉10g，当归15g，熟地黄10g，山药20g，泽泻10g，茯苓10g，甘草5g。5剂。水煎服，日1剂，早晚2次温服。

二诊：大便每日一行，且排便畅快。原方继服7剂，诸症好转。嘱其逍遥丸调理3月，未再发生便秘。

按：本病属虚实兼杂之证，有明显的情绪表现，加之月经异常，主证应为肝气郁结。由于患者经常使用泻药，日久损伤正气，使得体内津液耗伤，故治以滋水清肝饮加减。柴胡疏肝解郁，量不宜大，以防劫阴；又有当归、白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药；白术、山药、茯苓健脾和胃，使运化有权，气血有源；山萸肉补肝益肾；牡丹皮、栀子泻君相之伏火，凉血退蒸；炙甘草益气补中，缓肝之急，为佐使之品；生、熟地黄滋阴补肾，生血生精；泽泻泻膀胱水邪。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，通中寓补，脏腑兼顾。

5 肾使魄门

肾主气化，司二便，大肠的传导功能还有赖于肾之气化作用相协。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”胃降浊最终经二阴排出，而肾开窍于二阴，司二便，故为“胃之关”。肾开窍于二阴，肾藏精而主五液，肾阴不足，则津液亏乏而便燥;肾阳不足，则传导无力而便涩。因此肾之阴阳失调，开合失司，必然导致大便异常。

案5.刘某，男，71岁。2009年12月9日诊。

患者素有大便干硬十余年，艰涩难出，常用泻剂。来诊时见：面色少华，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛，腰脊酸冷，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。患者年老体弱，肾元亏虚、命门火衰，不能温阳化气，鼓动无力，肠腑动气不足而成秘。治以温肾养血，润肠通便。拟方济川煎加味。处方：

肉苁蓉20g，牛膝12g，当归10g，升麻5g，枳壳6g，红参10g，锁阳10g，核桃仁15g，制附子10g，炙甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚2次温服。

二诊：大便通畅，但粪质仍干，余症尽皆缓解，上方去枳壳、红参、熟地黄，加黄芪20g，继服12剂。后诸症渐消，嘱服桂附地黄丸调理。

按：凡阳虚体弱，或高年体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行，故肠道难于传送，从而引起便秘。济川煎出自《景岳全书》，用以治疗老年肾虚之便秘。本方中肉苁蓉、锁阳、制附子、核桃仁味甘性温，功能温肾益精，润肠通便；当归补血润燥，润肠通便；牛膝补益肝肾，强壮腰膝，性善下行；枳壳下气宽肠而助通便；红参、黄芪健脾益肺；升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，以助通便之效。患者年老病久，津液自亏，故不用泽泻，以防更伤津液。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。用药灵巧，补中有泻，降中有升。张景岳称此方是“用通于补之剂”。

6 结语

《素问·五脏别论》：“魄门亦为五脏使”，这就是说魄门的启闭功能受五脏之气的调节，而其启闭正常与否又影响着脏腑气机的升降及脏腑的功能是否正常。故《素问·五脏别论》云：“凡治病，必察其下”，即观察患者大便是否正常，借以辨别疾病虚实、气血阴阳的盛衰，判断病人预后吉凶。魄门启闭正常与否，不仅反映着脏腑的功能状态，同时还可以反过来影响脏腑功能的发挥。因此临床治疗中，对于因脏腑病引起的便秘或泄泻，固然应治脏腑之病，以求其本；但是当因大便失调而直接影响脏腑功能恢复的情况下，则应急先调治其大便，以治其标。《素问·标本病传论》指出“小大不利治其标，小大利治其本”，这些都是“魄门亦为五脏使”理论在治疗方面的体现。魄门的启闭、大便的排泄正常与否，不仅受五脏六腑的制约，同时也反作用于五脏六腑。“魄门亦为五脏使”充分体现了中医学“整体观”的理论思想，对于临床辨证施治起到了很好的指导作用。

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R256.35

A

1672-397X（2014）02-0044-03

陈瑞超（1970-），男，本科学历，副主任中医师，研究方向为中西医结合治疗肛肠病。ruichaochen@163. com

2013-10-17

编辑：傅如海

第二批江苏省优秀中青年中医临床人才研修专项课题（YX1231）