周永明治疗老年白血病的经验

王婕

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

指导：周永明

周永明治疗老年白血病的经验

王婕

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437）

指导：周永明

周永明教授认为老年白血病治疗需辨病结合辨证，并根据正邪交争的具体情况，调整扶正祛邪的药物比例，同时注意顾护胃气。临证中注重分期治疗，针对化疗前、化疗中和化疗后正邪交争的不同态势，掌握时机，因势利导，并立足因人施治，标本兼顾，以求良效。

白血病 辨病 辨证 中医药疗法 老年人

白血病可归属于中医学“急劳”、“热劳”、“血枯”、“癥积”等范畴，现代医学定义为一种克隆性的造血系统恶性肿瘤，此类起源于多能干细胞或早期祖细胞水平的恶性细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停留在细胞发育中的不同阶段，丧失其正常生理功能，并广泛地浸润骨髓、肝脏、脾脏、淋巴结等全身所有脏器和组织，不仅使正常造血功能受到抑制，且出现全身受累的症状。全世界每年约有25万人患白血病，占肿瘤患者的2.5%，其中有相当比例的老年患者。由于其自身条件所限，这些老年白血病患者往往无法耐受常规化疗，且产生并发症比例较高，故临床多求治于传统医学。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院周永明教授致力于血液病中西医结合治疗研究数十载，中医学功底深厚，现代医学基础扎实，博古通今，且擅长中西医融合。笔者在随师临证中亲见颇多患者受益，感触尤深，现将周师治疗老年白血病的经验整理介绍如下，以与同道分享。

1 辨病辨证，相得益彰

老年白血病有急慢性之分，其中急性非淋巴细胞白血病在老年患者较为常见，慢性粒细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病也占有相当比例。周师认为，急性白血病当以“急劳”、“热劳”辨病，辨证当立足脾肾，清热解毒凉血为先。《太平圣惠方》谓：“夫急劳者，是血气俱盛，积热在内，干于心肺，脏腑壅滞，热毒不除之所致也，其候，恒多燥热，颊赤头痛，烦渴口干，饮食无味，心神惊悸，睡卧不安，骨节酸痛，夜多盗汗，面色萎黄，形体羸瘦，毒热之气，传于脏腑，即难拯疗，故名劳也。”此番论述与临床上所见急性白血病患者急性起病，高热、骨痛、消瘦等症情颇为吻合。“血者，水谷之精也，生化于脾”，“肾主骨生髓”，“骨髓坚固，气血皆从”，周师认为急性白血病起病定有脾肾亏损的基础，而后邪毒内侵，正邪交争，热毒炽盛，不仅可见壮热不已，同时也可灼伤脉络，迫血妄行，表现为“本虚标实”，临证施治中往往选用太子参、桑寄生、杜仲等补其脾肾，固其本源，并重用白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓、青蒿、生地、赤芍、丹皮等清解邪毒，凉血止血。在慢性白血病的辨证中，周师认为无论慢粒还是慢淋，往往发病隐匿，进展较缓慢，早期仅见气血亏虚证候，随着病程发展和演化，正气在抗邪过程中受到耗伤，而邪气逐渐增长聚集，表现为气阴两虚，痰、毒、瘀互结之势，慢粒偏重于“瘀毒”，临床可见周身乏力、食欲不振、脘腹胀满、胁下癥积；而慢淋则偏重于“痰毒”，临床除乏力倦怠、夜寐盗汗等，同时易见颈项、腋下、腹股沟多个肿核，不痛不痒，皮色不鲜。周师在同样益气养阴的基础上，前者着重活血解毒，喜用僵蚕、莪术、地龙、虎杖等，后者注重化痰解毒，惯用半夏、白芥子、白花蛇舌草、牡蛎、夏枯草等。周师在临证中往往根据辨病辨证和正邪交争的具体情况，调整扶正祛邪的药物比例，同时注意顾护胃气，增强了患者的耐受性。

2 掌握时机，因势利导

对于白血病认识，“毒”的理解贯穿其中，周师以为，“毒”的理解有三，其一是通常认为的“胎毒”，白血病的内因是正气不足，先天已有“胎毒”内伏，现代医学可以理解为遗传易感性，这是白血病发病的伏笔；其二是邪毒内侵，此邪毒多为瘟毒、瘀毒等，此时机体内忧外患，邪正博弈，邪毒内侵，深入骨髓，内耗真气精血，最后以致阴阳失衡，正气衰败，日久入络，瘀毒内停，气阴耗伤，阴阳离绝。这可以理解为疾病的病因、病机及转归；其三是指现代医学治疗本病所选用的化疗药物对于机体的毒副反应，此乃“药毒”。在周师的临证中，注重分期治疗，针对化疗前、化疗中和化疗后正邪交争的不同态势，掌握时机，因势利导。《医宗必读》曰：“初者病邪初起，则任受攻；中者受病渐久，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”化疗前邪毒峻猛，耗竭正气，故宜清解邪毒，凉血止血为先，方选三才封髓丹或黄连解毒汤加减；在化疗中，则攻补兼施，意在增效解毒，清热解毒凉血之品与化疗药物协同作用，增强药物疗效，活血利水、养阴柔肝之品解化疗期间的毒副反应，提高化疗的耐受性，周师在选用解毒活血利水之品时，喜用车前子、白芍、赤芍、牛膝、米仁等；化疗后健脾益肾为主，一则重振正气，与邪毒抗争，二则为再次化疗创造条件，多重用桑寄生、杜仲等滋阴补肾之品。

3 因人施治，标本兼顾

在临床中，老年白血病之所以难治，是由于老年人的体质条件和基础疾病所限，并没有太整齐划一的治疗方案，化疗药物的剂量和疗程往往需要撤减，甚者有些老年患者缺乏化疗条件，故需要仔细辨证，衡量利弊，中医学的辨证施治在此优势彰显。周师认为白血病本虚标实，贯穿疾病始终，如出血一证，临床常见，其病机或见热毒炽盛，血热妄行；或因脾虚失摄，血溢脉外；或因肾阴亏耗，虚火灼络；亦或由久病入络，瘀血内停，故临证或清热凉血，或健脾益气固摄，或滋阴凉血，或化瘀止血，注重标本兼治，最终减缓病情进展，提高患者生存质量。

4 验案举隅

顾某，男，78岁。2011年8月29日初诊。

患者2011年7月底无明显诱因下出现齿衄、鼻衄，伴有皮肤瘀斑，于外院诊治，查血常规：WBC 2.0×109/L，Hb 70g/L，PLT 22×109/L，遂至瑞金医院急诊，予输注单采血小板及止血合剂控制出血，进一步骨髓穿刺，细胞涂片示：“骨髓有核细胞增生活跃，原始细胞占38%，结合组化染色考虑AML-M4不能排除”。使用改良IA方案化疗，因出现肺部感染不能耐受而终止。家属考虑患者高龄，不欲再次化疗，外院建议采用中医保守治疗。2011年10月来我院复查骨髓，细胞涂片示：“骨髓有核细胞增生略减低，粒系增生活跃，红、巨二系增生减低。粒系中原始细胞占44%，拟AML-M4未缓解之骨髓象。患者症见头晕乏力，齿衄，心悸，反复低热，夜间尤甚，无咳嗽咳痰，纳差，二便调，寐欠安。周师辨证为急劳髓枯，脾肾亏虚，邪毒内蕴，化疗后气阴已损，邪伏阴分。处方：

太子参20g，制半夏15g，炒丹皮12g，炒黄柏12g，半枝莲30g，小蓟15g，水牛角30g（先煎），象贝母9g，炒枳壳10g，生地30g，白花蛇舌草30g，景天三七15g，生米仁30g，青蒿15g，谷麦芽（各）15g，炙甘草6g。常规煎服。

前后服药1月余，乏力好转，低热改善，纳食渐馨。血象维持在WBC 3×109/L，Hb 60～70g/L，PLT 30×109/L，续用中药巩固治疗。随访至今已26个月。

编辑：傅如海

R273.37

A

1672-397X（2014）02-0020-02

王婕（1979-），女，博士研究生，主治医师，研究方向为中西医结合治疗血液病的临床及基础研究。drwangjie2008@163.com

2013-11-09