刁军成运用当归四逆汤治疗原发性痛经经验

★ 胡文莉 刁军成 张虹

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

痛经是指妇女经行期间或经行前后，出现痉挛性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥，且随月经周期性发作的病症，又称“经行腹痛”[1]。可伴有乏力、头晕、呕吐、腹泻、恶心等症状，严重时面色发白、出冷汗。症状严重甚至可影响正常生活、工作和学习。原发性痛经是指检查后生殖器官无明显器质性病变的痛经，占痛经90%以上[2]。多见于青春期少女或年轻盆腔无器质性病变的妇女。又称功能性痛经。刁军成教授，江西中医药大学临床医学院院长，全国百名杰出女中医，国家中医药管理局优秀临床研究人才，从事中医妇科临床工作多年，擅长辨证治疗妇科疼痛性疾病、月经病、功能性不孕等。

对于原发性痛经，刁军成教授认为青春期少女因处于生长发育阶段多营血不足，血虚不荣于脉中，四肢末梢失去温养，又普遍贪食冷饮，或经行时受冷淋雨涉水等，使得外受寒邪，气血阳气被寒邪所遏，阴阳之气不相顺接，形成血虚寒凝证，寒湿之气客于冲任二脉，凝滞胞宫发为痛经。主要病机为血虚寒凝，冲任不畅。临床以经期腹痛、腰痛，遇热则减，经血有血块、周期推迟或提前为主症。

刁军成教授临床上常以当归四逆汤加减治疗，用之多效。当归四逆汤出自于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，由当归、桂枝、通草、细辛、甘草、白芍、大枣组成，功能温经散寒、养血通脉，主治手足厥冷、腰股疼痛。方中当归养血和血，为温补肝血之要药，辅以白芍、桂枝养血和营、温通阳气、鼓舞血脉，以祛经脉中客居之寒邪。芍药大枣“酸甘化阴”，甘草合桂枝“辛甘化阳”，使血脉阳气得充则脉通。白芍配桂枝，调和营卫，内疏厥阴。佐以细辛助桂枝温通血脉，外温经脉，内温脏腑，温散内外之寒邪。通草通经脉，通畅血脉。重用大枣可防桂枝、细辛辛温燥烈、耗伤阴血之弊，又助当归、白芍补益营血。甘草调和诸药。全方补血而不滞，阳动而不亢，经脉温通而寒邪自驱。

病案1

邓某，女，28岁，已婚，孕2产2，2014年4月3日初诊。主诉：经期腹痛10年余。平素月经较规则，经行6/27～28天，量中，色偏暗，有小血块，经期腹痛明显，D1明显腹痛3～4h，甚至恶心欲吐，冒冷汗，3～4h后血行则可缓解，伴乏力，经前乳房胀痛。Lmp:3月24日～3月30日。D1痛经明显，血行则痛轻，白带尚可。现月经周期第10天，睡眠饮食尚可，大便干，3～4日一行，呈羊屎状，小便平，唇周易生痘疹。舌质稍红，苔薄白，脉细弦，尺沉。B超：子宫、双卵巢未见明显异常。诊断为原发性痛经。拟方：当归四逆汤合桃红四物汤加肉桂、乌药、蒲黄、五灵脂。药物组成：桃仁10g，红花10g，当归15g，桂枝10g，通草10g，芍药12g，大枣8枚，细辛3g，炙甘草5g，熟地10g，川芎10g，肉桂3g，蒲黄10g，五灵脂10g，乌药10g。予7剂，水煎服。复诊经期已无腹痛，经色较前变红，大便已改善，余同前，嘱继服前方2个月经周期，巩固疗效。随访无痛经。

按：当归、熟地、芍药补营血，使冲脉不虚；桂枝、细辛、肉桂温通经脉散寒；桃仁、红花、蒲黄、五灵脂活血化瘀止痛；乌药、川芎理气以助活血之功；通草通其阴阳；大枣、甘草和其营卫。芍药与甘草相配，亦有解痉缓急止痛之功。

病案2

陈某，女，20岁，2014年4月25日初诊。主诉：经行腹痛4～5年余。平素月经尚规则，13岁初潮，经行5/24～28天，行经第一天小腹痛甚，呈阵发性，热敷可减，剧烈时恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，偶伴发冷、汗出，服止痛药可缓解，伴腰酸胀，月经量中，色偏暗红，有血块，经前偶伴偏头痛，按揉则舒。Lmp：4月5日至4月10日，行经5天，量中等，伴腹痛。现月经周期第20天，白带色微黄量中，无异味及瘙痒。纳眠可，二便平。舌淡白，苔白稍厚，脉细弦。检查B超：子宫、双卵巢未见明显异常。诊断为痛经，寒凝经脉型。拟方：当归四逆汤加肉桂、泽兰、蒲黄、丹参、吴茱萸、生姜。药物组成：当归15g，桂枝10g，细辛3g，通草10g，芍药12g，炙甘草5g、大枣8枚，肉桂3g，泽兰10g，生蒲黄10g，丹参10g，吴茱萸3g，生姜3片。予7剂，水煎服，每日1剂。经期注意保暖，忌食辛辣生冷。复诊：2014年5月12日。Lmp：5月1日～5月6日，患者诉经期腹痛已明显缓解，无发冷、呕吐等症状，经色较前红，余同前，拟前方继续2个月经周期以巩固疗效。随访，经期腹痛诸症悉除。

按：患者经期小腹痛甚，得热可减，色暗红，舌淡白，苔白稍厚，脉细弦，辨证为寒凝经脉证。当以温养血脉，散寒和营为法，予当归四逆汤加减。当归、芍药补血和营；桂枝、细辛加之肉桂、吴茱萸温经助阳以散寒，畅通血脉以止痛；通草通经脉，以畅行血；大枣助归、芍调补营血；并配以蒲黄、丹参、泽兰共助活血祛瘀止痛；生姜温中止痛止吐；甘草益气健脾，兼调和诸药。

刁军成教授治疗原发性痛经，运用当归四逆汤加减，以温为主，以通为要，注重温阳散寒，养血通脉，温而不燥，补而不滞，有温养血脉以散寒邪之功，调和营卫以通阳气之效，尤能活血以通利经脉。

[1]张玉珍．中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：15.

[2]乐杰．妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:315.