国医大师朱良春教授塞因塞用法辨治小儿便秘

吕泽康，朱良春

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.南通良春中医医院，江苏 南通 226009)

国医大师朱良春教授熟谙中医经典，精通中医理论，勤于临证，博采众方，在运用中医药治疗各种疑难重症方面积累了70多年临床经验，尤其在治疗小儿便秘方面，其组方用药独具匠心。笔者初治小儿便秘常用麻子仁丸，或多用滋阴通下之法，但临床发现患儿初服有效，久服或停药后无效，尤其是曾经长期使用过西药肛门塞药或灌肠剂之患者，因长期依赖泻药，中气大伤，使身体更虚弱，故笔者向吾师朱老请教,兹将经验介绍如下。

1 临床表现

小儿便秘主要表现为:排便次数减少，每周排便次数少于3次；大便干燥坚硬；排便费力；次排便时间超过30 min，排便困难且伴随出血。笔者临床较多见患儿大便初段干燥坚硬，甚则如羊屎或团块，中后段较软，甚或稀水样，中医根据辨证及分析粪便的形状及质感，将其归于中医学“虚秘”范畴。虚秘可使患儿食欲减退、腹胀、腹痛、头晕、睡眠不安等，严重者可导致脱肛或肛裂，使患儿恐惧排便，或因恐惧而拒绝排便，更加重了腹胀痛和情绪躁动不安，从而形成恶性循环。

2 发病因机

本病在儿科发病率较高，一年四季均可发病[1]。此病与饮食和生活习惯有一定关系，加之现代人生活水平较好，若家长喂养不当，又纵容小儿多食肥甜油腻之物，脾胃更容易受伤。小儿稚阴稚阳，“肝常有余，脾常不足”，临床多见肝强脾胃弱，肝木气旺，木旺侮土，升降逆乱，运传失常，糟粕不能顺降而滞于肠道。原晓风等[2]曾搜集就诊患儿病例共256例,其中有便秘的患儿就有68例(均排除器质性疾病)，占全部就诊患儿的26.56%。其中以上症为主诉而来就诊的患儿50例，占便秘患儿的73.53%。

3 塞因塞用法

古代医书记载便秘为“后不利”“大便难”，认为与脾受寒湿侵袭有关。汉代张仲景则称便秘为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”，其病与寒、热、气滞有关。《诸病源候论·小儿杂病诸候论》：“小儿便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也”。婴幼儿便秘在临床上很常见，患儿多见大便初段干燥坚硬，甚则如羊屎或团块，中后段较软，甚或稀水样，这种情况在我国医学属虚秘。原因多是饮食停滞或乳食积滞，燥热内结，或热病伤阴，肠道津枯，或气血不足，肠道失于濡润，或乳食配给不当或营养过剩，形体肥胖，肠道气滞不畅等造成。近年来，便秘在小儿中的发病率越来越高，尤以功能性便秘为多见。特别婴幼儿发病率逐年增加，这可能与膏粱厚味及生活环境安逸有关。小儿为稚阴稚阳之体，“肝常有余，脾常不足”。小儿脾常不足，脾升胃降失常，浊阴不降，影响大肠气机，致传导功能低下，糟粕内留而便秘，或是盲目补充钙剂，传化失常而引起便秘。在临床上使用刺激性的泻药只能暂时促进排便，是一种临时性措施，但却影响了肠道的内环境，一般情况下不宜长期应用。朱老向笔者指出：“治此类患儿，必须用塞因塞用之法。即用补法治之，可选用局方四君子汤加减。病因的根本在于脾胃虚弱，脾主升清，胃主降浊。脾不升，胃不降，若反用攻伐，则气机逆乱，运化无权，病程更糟。”

临床用药方面，降药可选用杏仁、苏子、莱服子、紫菀或枳实；腹胀者加厚朴或陈皮；偏寒者加干姜。山根出现青筋者即肝木失肾水滋润，然乙癸同源，可适当加入补肝肾之品，如桑椹子、决明子、当归或熟地黄等。另外，《黄帝内经·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”，二阴者，前阴窍出小便，后阴窍出大便也。”而万密斋在《育婴家秘》更指出：“苟大便不通，宜急下之，使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者，有虚秘者，临床之时，最宜详审。”而人参(党参或太子参)与莱服子同用[3]，除了不相恶外，在治疗腹胀痛方面，更有卓效。对便秘一病，朱老还会从实、热、痰、郁等论治，而且注重整体观念，重视“舒肺达肝”之法等[4]。另外，陈一林[5]认为中医药在治疗儿童功能性便秘方面具有独特优势，既可取得良好效果，又无明显不良反应，且药物依赖性少，远期疗效满意。临床除了常用汤剂这一方法外，还可加入针灸推拿、外敷法等。

4 病案举例

何某，男，8个月，澳门居住，据其母亲述，已用开塞露(glycerin enema)1个月，用则可排便，大便先干后稀，不用则无法排便。刻下患儿以口渴、胃纳差、排便困难及腹部胀满为主诉，舌色淡白，脉缓。处方如下:党参6 g，生白术12 g，炒枳实3 g，干姜3 g，莱服子3 g，葛根3 g，炙甘草3 g。药服2剂，胀满改善，大便日行1次，纳食增加，续服3剂，腹胀消失，口不渴。后守方5剂停药，2个月后复诊，未见复发。

按:上述方中重用党参(太子参)及白术，因二药合用有鼓舞中气，奠定中土，恢复脾胃功能之效。其中必须注意方中重用白术，因白术滋脾液、健脾运。临床上此类患儿排便困难，虚坐努责，用一般通便药很难奏效，必须以补为通，使脾胃得健，升降复常，肠腑乃通[6]。妇科名医夏桂成教授[7]也在其书内提及生白术治虚证便秘，而且用量宜大。另外，须注意方中必须适当加入升提之药，如：升麻、柴胡及葛根。这也体现了朱老在治疗上重视先升才有降之原理。全身气机的调和，主要体现在中焦气机的升降，脾以升清为畅，胃以和降为顺，疏润肝木，因肝气疏泄功能直接关系到中焦脾胃气机升降运行。李宏伟[8]在总结王烈教授治小儿便秘一文中也认同升麻在治疗上所起的作用。任耀全等[9]认为临证时不能只用清下、润下之法，润燥之时并加用升麻，取欲降先升之意。任闪闪等[10]认为治疗便秘可应用小柴胡汤，尤其患者伴口苦、咽干、目眩等少阳症状。《医方集解》中有关升麻记载：“有病大小便秘者，用通利药而罔效，重用升麻烦而反通”。

5 结语

小儿便秘是一种常见病，其原因很多，概括可分为2大类：一类属功能性便秘，另一类为先天性肠道畸形导致，如肠狭窄、肠梗阻(扭转或半扭转)、直肠或肛门狭窄、先天性巨结肠疾病等，故治疗上必须小心，以防误诊。小儿长期便秘，容易影响记忆力、导致思维迟钝，偏重者还会使小儿注意力不集中、 导致应激能力差等。由于便秘，粪便中有害气体及毒素不能随粪便及时排出,反而容易被自身吸收，可引起小孩胃肠功能紊乱及多种全身症状，如：食欲下降、腹胀、腹痛、头痛、头晕、情绪不稳定等。个别患儿因大便时过度费力，也可引起脱肛、肛裂或诱发疝气。小儿由于肠道功能尚不完善，临床一般不宜经常应用导泻剂治疗，以防引发肠道功能紊乱，导致肠道的有益菌群失调。

[1]江育仁,张奇文.实用中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:203.

[2]原晓风,黄莺.儿童习惯性便秘的病因调查[J].吉林中医药,2006,26(10):39-40.

[3]朱良春.朱良春用药经验集:修订版[M].长沙:湖南科学技术出版社,2012:159.

[4]邱志济,朱建平,马璇卿.朱良春治疗顽固便秘的廉验特色选析[J].辽宁中医杂志,2003,30(11):867-868.

[5]陈一林,赵霞.中医药治疗儿童功能性便秘研究[J].长春中医药大学学报,2012,28(5):839-841.

[6]高尚社.国医大师朱良春教授治疗便秘验案赏析[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(16):4-6.

[7]夏桂成.妇科方药临证心得十五讲[M].北京:人民卫生出版社,2006:203.

[8]李宏伟.王烈教授治疗小儿便秘举隅[J].吉林中医药,1994(1):8-9.

[9]任耀全,吴丽萍,张士卿.张士卿教授治疗小儿便秘经验[J].四川中医,2011,29(8):10-11.

[10]任闪闪,牛晨媛,常克.小柴胡汤在小儿便秘治疗中的应用[J].光明中医,2007,22(9):30-31.