陈霞教授治疗肾阴虚型绝经前后诸证经验

周明镜，陈 霞

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京市中医院，南京 210001)

绝经前后诸证是指妇女在绝经期前后，伴随月经紊乱或绝经出现明显不适症状，如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、腰背酸楚、心悸失眠、情志不宁等，又称“经断前后诸证”，相当于现代医学的围绝经期综合征。现代医学认为本病的发生主要是由于卵巢功能减退，引起雌激素水平波动或下降所致的以植物神经功能失调为主并伴有神经心理症状的一组症候群[1]。随着我国人口老龄化以及社会、家庭的压力加大，绝经前后诸证的发病率逐年上升，严重影响了妇女的工作和生活。据世界卫生组织统计，全球将有12亿的妇女在2030年进入绝经期[2]，更有国外资料显示约84.2%的妇女在围绝经期出现症状[3]。目前现代医学对本病的治疗主要是采取激素替代疗法，但长期应用具有潜在的危险性[4]。而中医药治疗特色优势明显，引起广大学者及患者的关注。导师陈霞教授为江苏省名中医，从事绝经前后诸证临床研究多年，对本病的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，受益良多。现将吾师治疗肾阴虚型绝经前后诸证的经验总结如下。

1 病因病机

中医认为本病的发生责之于肾虚。如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“七七”之年，肾气日衰，天癸渐竭，此为女性正常衰退过程，若因体质因素、疾病、社会环境、精神因素等原因，机体不能很好地顺应这一生理变化，使得阴阳失衡，脏腑功能失调，出现诸多症状而发为本病。肾虚为致病之本，肾的阴阳平衡失调，又导致心、肝、脾等多脏的病理改变及痰瘀等病理产物的生成，使本病临床表现多样。

陈霞教授认为，肾阴不足为本病发生的基本病机。肾乃先天之本，主藏精、生长、发育与生殖，肾中所藏精气是人体生长发育及生殖的物质基础。“肾气盛，月经始；肾气衰，月经绝”，即肾中精气旺盛，天癸至，月经来潮，可受孕；肾中精气衰退，天癸耗竭，月经停止，不能孕育。可见，肾中精气在女性的一生中有着重要的作用，决定女性的生长发育、月经来潮与生殖功能。《妇人大全良方》指出“妇人以血为基本”，女性一生中所要经历的经、孕、产、乳等生理现象，都与阴血密切相关。“夫经水，阴血也”“两神相搏，合而成形，常先身生是谓精”“胎之在胞，血气资养”“产后气血俱去”“妇人乳汁，乃冲任气血所化”。因此，经、孕、产、乳均损伤阴血。年至七七，妇女大多已经历经、孕、产、乳，数次耗伤阴血，机体多处于阴不足阳有余、血少气多的状态，正如古人云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”“精血同源”，精能生血，血能化精，妇人屡伤阴血，势必损伤阴精。加之“人年四十而阴气自半”，妇女“七七”之年，天癸将竭，肾阴更显亏虚。故导师认为，本病发生与肾阴不足密切相关。

2 常见证型

陈霞教授认为，肾阴虚型绝经前后诸证在临床上常表现为心火亢盛或肝火偏旺。肾水不足，不能上济于心，则心火独亢于上，心肾失交，临床可表现为失眠多梦、五心烦热、心悸等症状；肝肾同源，肾阴不足，精不化血，致肝阴不足，阴不制阳，则肝阳上亢，临床可表现为烦躁易怒、头晕头痛等症状。

3 他脏病变

尽管肾阴虚为本病发生主要病机，但导师认为，由于病情迁延以及体质等因素，临床上也可兼见或变生他证。脾肾先后天互资，“脾阳根于肾阳”，日久阴损及阳，或素体肾阳不足，或过用误用寒凉之品，肾虚阳衰，不能温煦脾阳，则脾肾阳虚。肝、脾、肾等脏腑与体内水液代谢密切相关，肝脾肾功能失调，导致体内水液代谢失常，水湿、痰饮停留体内；痰湿阻滞，气机受阻，血行不畅，又致成瘀，瘀阻血脉。痰瘀既是病理产物，又是致病因素，使本病临床症状多样化、病情缠绵难愈或加重。

4 辨证施治

4.1 治病求本，以滋肾养阴为主 导师根据临床经验，以滋肾养阴、清肝宁心、调和阴阳为组方原则，自拟益坤饮，该方主要由熟地黄、白芍、枸杞子、钩藤、生牡蛎、淫羊藿等药物组成。熟地黄、白芍、枸杞子等滋补肝肾之阴的同时，加入淫羊藿补肾助阳，以取阳中求阴之义，则阴得阳升而泉源不竭。全方补水降火，标本兼顾，共奏调和阴阳之功效。

4.2 分清标本缓急，灵活运用药物 临床应用时根据患者具体情况进行加减。注意兼杂症，如烘热出汗多者，方中生牡蛎改煅牡蛎，并加浮小麦、五味子等；心烦易怒者，加柴胡、郁金、绿萼梅等；失眠多梦者，加夜交藤、酸枣仁、茯神等；大便稀溏者，加党参、白术、木香、焦神曲等；腰背冷痛者，加杜仲、桑寄生、巴戟天等。分清标本缓急，因肾阴不足为本病发生基本病机，在此基础上可表现为心火偏旺或肝火旺盛，若患者心肝气火旺盛等症状较著时，治疗应在清心肝之火的基础上辅以滋肾养阴，待患者症状稳定之时，再以滋肾养阴为要；又如患者脾胃功能较弱，舌苔厚腻者，先以健脾祛湿等药物醒脾助运，待脾气健运后再予以滋肾补阴等药物治疗。辨细微病情，如肝气郁结者，加柴胡、白芍、香附等；若肝郁化火，加栀子、牡丹皮等。

5 病案举例

徐某，女，45岁，江苏南京人，2013年4月1日初诊。患者诉失眠4个月，入睡困难，多梦易醒,心烦，烘热汗出时作，手足心热，小便频数，色黄，大便偏干，1行/d。月经23～24 d一行,量少色红，末次月经2013年3月14日。舌红苔薄，脉细。实验室检查:月经第3天查血清性激素，E212.09 pg/mL，FSH 27.58 IU/L,LH 5.82 IU/L。患者年近七七，肾阴亏虚，为心肝之阳所胜，则终夜烦扰而不得眠；阴虚血少，故经血量少；阴不潜阳，虚阳上越，故烘热汗出、心烦；阴虚内热，故尿短赤便干；手足心热、舌红脉细均为阴虚之象。故陈师认为本病病机为肾阴不足，不能上济于心，心火独亢，心肾不交，治拟滋肾养阴，交通心肾。方选益坤饮加减：钩藤15 g，黄连5 g，莲子心5 g，熟地黄10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，淫羊藿10 g，合欢皮10 g，浮小麦30 g，夜交藤15 g，茯神15 g，酸枣仁15 g。14剂，水煎服用。2诊:患者诉烘热汗出基本不作，心烦减轻，小便调和，夜寐仍欠安，继予上方加紫贝齿、生牡蛎调治。患者半月后复诊，自诉诸症均明显减轻，后每半月复诊1次，共调理3月余，诸症基本消失而停药。复查血清性激素：E235.97 pg/mL，FSH 14.19 IU/L，LH 5.85 IU/L。

按:该例更年期患者以失眠为主诉，陈师认为更年期失眠与此阶段的特殊生理密切相关，是由雌激素水平波动或下降所致的植物神经功能紊乱引起的系列症状之一，故治疗仍以滋肾养阴为主。方中用熟地黄、枸杞子、白芍等滋阴补肾养血；钩藤、黄连、莲子心、浮小麦等清降心肝气火；合欢皮、夜交藤、茯神、酸枣仁等宁心养心安神；淫羊藿补肾温阳，阳中求阴；加紫贝齿、生牡蛎以加强潜阳镇静安神之效。诸药相伍，补水降火，调理阴阳，标本兼顾，共奏良效。另有研究报道，滋补肾阴中药能明显增加自然衰老型围绝经期综合征大鼠血清E2水平,降低血清FSH、LH水平，具有抗卵巢老化和雌激素样作用，故患者症状明显改善。

6 结语

导师治疗本病以滋肾养阴为主，兼顾其他证候，临床上取得了良好的疗效。由于绝经前后诸证是一种身心俱病的疾患，若单纯依靠药物对症治疗,往往效果不理想[5]。故陈师强调，除药物治疗外，心理治疗也非常重要，倾听患者的主诉，理解患者的苦楚，帮助患者在生活中学会自我调节，保持积极乐观的心态，鼓励患者培养自己的兴趣爱好。另外，坚持适当的锻炼，既可以愉悦心情，又可通过运动促进钙质的沉积，防止因雌激素水平降低而引起的骨质疏松[6]。通过积极的药物治疗、心理调护等方式，帮助患者顺利地度过此阶段。

[1]乔平,何贵翔.围绝经期综合征的中西医研究进展[J].吉林中医药,2010,26(5):789-791.

[2]Soheila Ehsanpour,Maasoumeh Eivazi.Quality of life after the menopause and its relation with marital status[J].Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research,2007,12(4):130.

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[4]韩美仙,曲秀芬.中医对女性围绝经期综合征的认识及治疗[J].吉林中医药,2008,28(10):715.

[5]钱丽旗,马建丽,李素那,等.中医辨证用药结合心理干预治疗女性更年期综合征疗效评价[J].北京中医药,2012,31(11):832-835.

[6]Mirzaiinjmabadi K,Anderson D,BarnesM.The relationship between exercise,BodyMass Index and menopausal symptoms in midlife Australian women[J].Iht J Nurs Pract,2006,12(1):28-34.