张仲景辨治腹痛用药规律

马继征，刘绍能，白宇宁，张秋云，姚乃礼

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.首都医科大学中医药学院，北京 100069)

《伤寒论》[1]与《金匮要略》[2]中直接用于治疗腹痛的方剂达40余首，其常用方有一定规律性，如芍药甘草汤、桂枝汤、四逆汤、小柴胡汤、承气汤等，其中包含有“芍药甘草汤”的方剂达10余首，如小建中汤、桂枝龙骨牡蛎汤、四逆散、奔豚汤、胶艾汤、温经汤等，另外大柴胡汤、当归芍药散、枳实芍药散、土瓜根散均配伍有“芍药”。由桂枝汤化裁的有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝龙骨牡蛎汤、小建中汤、柴胡桂枝汤、乌头桂枝汤、温经汤等，而桃核承气汤、土瓜根散、肾气丸、乌梅丸等均用桂枝入方。承气汤类方有大承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤、大黄牡丹汤、下瘀血汤等。而四逆汤、附子粳米汤、真武汤等则是温里散寒类方的代表。另外小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤等柴胡剂也是治疗腹痛常用的基本方，泻心汤类方如半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、附子泻心汤等临床亦多用于治疗腹痛或伴有腹痛症状的病证。

1 常用药物分类

温阳药，如桂枝、干姜、吴茱萸、附子、乌头、花椒、酒、生姜等；养血药，如芍药、当归、川芎、阿胶、大枣等；活血药，如桃仁、牡丹皮、红花、大黄等；通络药，如土鳖虫、虻虫、水蛭等；理气药，如枳实、厚朴、柴胡等；清热药，如栀子、黄连、黄芩、黄柏等；攻下药，如芒硝、大黄、甘遂等；燥湿化痰药，如半夏、白术、瓜蒌、薏苡仁等；安蛔药，如乌梅、花椒、白蜜等；甘缓药如甘草、大枣、白蜜、饴糖等。

2 痛之部位，治有侧重

上腹临近上焦，“清阳出上窍”，痛则不通或不通则痛，清阳易阻遏于上，多见郁而化热之象，故在上腹多用清法，如栀子豉汤、大黄黄连泻心汤、小陷胸汤、大陷胸汤、奔豚汤等；中腹位居中焦，气机升降之枢纽，为受盛化物之所，一有不畅，易停聚实邪，且太阴易寒，阳明易热，故在中腹多用温法、清泻法或清温并用，温法如小建中汤、理中汤、附子粳米汤、四逆汤，清泻法如三承气汤、大柴胡汤、大黄牡丹汤等，清温并用如黄连汤、薏苡附子败酱散、栀子干姜汤、桂枝加大黄汤、大黄附子汤、乌梅丸等；下腹(少腹)位居下焦，为阴中之阴，多虚多寒，又“浊阴出下窍”，易积滞停聚，故在下腹(少腹)多用温补法、消法，温补法如温经汤、胶艾汤、当归芍药散，消法如红蓝花酒、桃核承气汤、枳实芍药散、土瓜根散、下瘀血汤等。

3 重视甘药的应用

仲景治疗腹痛善于应用甘缓剂，小建中汤中胶饴、大枣、甘草同用，大、小建中汤中均用胶饴1升之多，甘草粉蜜汤无疑是一首甜品药膳；附子粳米汤、大柴胡汤均用大枣10枚以上；乌头桂枝汤、大乌头煎分别用蜜2升；肾气丸、九痛丸、乌梅丸、下瘀血汤、三物备急丸等均用蜜为丸。尤其在治疗寒性疼痛的方剂中，多重用甘缓药。寒性收引，寒痛多是经脉“绌急”所致，而甘能缓急，配合大辛大热之品，辛甘化阳，又防止辛燥之品耗散精血。该治法与“脾欲缓，急食甘以缓之”(《素问·脏气法时论》)的治疗原则是一致的。以饴糖为例，《千金要方·食治》[3]认为饴糖能“补虚冷，益气力，止肠鸣”,《太平圣惠方》载有饴糖“解乌头、天雄、附子毒”，《药征续编》[4]论述更为详细，“胶饴之功，盖似甘草及蜜，故能缓诸急……小建中汤证曰腹中急痛，又曰里急，又曰妇人腹中痛；大建中汤证曰上下痛而不可触近；黄芪建中汤证曰里急。依此三方，则胶饴能治里急，夫腹中急痛，腹中痛，岂非里急矣乎。”针对后世部分医家应用小建中汤不用饴糖的现象，汪昂指出“此汤以饴糖为君，故不名桂枝芍药而名建中，今人用建中者，绝不用饴糖，失仲景遗意矣”[5]。

4 善用酒剂

酒的药用价值早在《五十二病方》中即有广泛记载，《灵枢·营卫生会》有“酒者，熟谷之液也，其气悍以清”的记载。仲景方书中亦多处明确提及将酒入药，尤其在治疗腹痛的方剂中，酒剂的应用十分常见。如肾气丸“火酒下十五丸”，胶艾汤“清酒三升，与水同煮”，下瘀血汤“以酒一升，煎一丸”，当归芍药散“酒和”，承气汤中的大黄则是“酒洗”，红蓝花酒方“以酒一大升，煎减半”，当归四逆汤在《伤寒论》原文中用于治疗手足厥逆证，改方临床用于血虚寒凝之腹痛亦有良效，原方用水8升煎煮，但对“下有陈寒”的患者加吴茱萸、生姜后，煎煮方法改为水、酒各6升共煎。可见仲景治疗腹痛时，十分钟情于酒剂，而且应用方法灵活多样。《本草纲目》[6]载有酒能“行药势,通血脉”，《本草新编》亦指出酒“无经不达，能引经药，势尤捷速，通行一身之表，高中下皆可至也。”故尤在泾特别指出“活血止痛，得酒尤良”[7]。

5 善用虫类药

仲景治疗慢性顽固性腹痛惯用虫类药，尤其在治疗妇科月经病中最为常见，如土瓜根散、下瘀血汤中均有土鳖虫，抵挡汤中有水蛭、虻虫。治疗“内有干血，肌肤甲错”虚劳病之大黄 虫丸有土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬等，而治疗疟母之鳖甲煎丸更是集多种虫类药于一方。在《神农本草经》中有大量虫类药的记载，如土鳖虫主“血积 瘕，破坚，下血闭”，水蛭主“恶血瘀血，破血瘕积聚”，虻虫主“逐瘀血，破下血积坚痞 瘕……通利血脉及九窍”，蛴螬主“恶血，血瘀痹气，破折血在胁下坚满痛”。虫类药以活血通络、破 消积见长，非普通活血化瘀药所能及，故对顽固性腹痛属瘀血阻络者确有良效，仲景实开临床广泛应用虫类药之先河。据统计，《伤寒论》和《金匮要略》使用各种药物93种以上，虫类药就达12种[8]。诚如叶天士所言，“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”。国医大师朱良春先生著有《虫类药的应用》一书，系统整理了历代本草对虫类药的论述，无不于神会于仲景之意。

6 善于用“毒”药

目前认为很多药性峻猛或性味相反相畏的“毒”药，在经方中往往是治疗疑难病的有力武器。如附子、吴茱萸、细辛、大黄、甘遂等。如当归四逆加吴茱萸生姜汤和吴茱萸汤中，吴茱萸的用量分别是2升和1升，当归四逆汤和大黄附子汤中细辛量分别是3两和2两，大乌头煎和乌头桂枝汤中之乌头均用5枚之多，确属重剂起沉疴。大黄因性味峻猛，素有“将军”之称。《神农本草经》谓其能“下瘀血，血闭……破 瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新”。仲景用大黄或清热，如大黄黄连泻心汤，或通腑泻浊，如三承气汤，或活血祛瘀，如大黄 虫丸、抵挡汤、下瘀血汤等。再如“十八反”在仲景方中亦多处用到，附子粳米汤中附子、半夏同用，瓜蒌瞿麦丸中附子、瓜蒌同用，赤丸中乌头、半夏同用，甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用等，而晚于《伤寒杂病论》临床实践的“十八反”“十九畏”理论，实值得商榷。

在仲景之后的历代医家中，亦不乏善用“毒药”起“沉疴”者。如近代医家余无言因善于重用大黄治疗急危重症，有“大黄先生”之称，其用大黄治疗急腹症，少则数钱，重则过两,每能力挽沉疴[9]。而吴又可治疗瘟疫高热证，每善用大黄攻逐。伤寒大家吴佩横善于重用附子，其称附子为“百药之长”，为“中药十大主帅”之首。现代名医刘沛然临床善于重用细辛治疗疑难杂症，每用细辛30～60 g入煎剂，并自服细辛120g水煎剂而未觉明显不适[10]。

《神农本草经》将附子归入“下品”，并指出该类药“不可久服”；张景岳将人参、熟地黄、附子、大黄称作“药中之四维”，并进一步指出“人参，熟地者，治世之良相也；附子，大黄者，乱世之良将也。兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺”[11]。有是证便用是药，关键在于配伍得当，方证相应。如吴鞠通所言“天下无不偏之药，亦无不偏之病，医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹，不对症，谷食皆毒药。”[12]即《内经》所讲的“有故无殒，亦无殒也”。既对“毒药”之“毒”保持警惕，也要充分发挥其除偏救弊的功效。

7 重视服药方式及药后调理

在治疗腹痛的方剂中，根据不同的病情，剂型和服法亦随之变化，就剂型而言，有水煎剂(附子粳米汤)、丸剂(九痛丸)、散剂(四逆散)、水煎散剂(薏苡附子败酱散“取方寸匕,以水二升煎减半”)、酒煎剂(红蓝花酒方“以酒一大升，煎减半”)、酒水同煎剂(胶艾汤“水五升,清酒三升”)、羹剂(甘草粉蜜汤“煎如薄粥”)、药膳(当归生姜羊肉汤)等。具体服用方法，须根据病情及药物特点以区别对待，如水服，乌梅丸“先食饮服”；酒服，肾气丸用“酒下”，当归芍药散“酒和服”；四逆散“白饮”和服，枳实芍药散“麦粥”送服；瘀血汤则是先炼蜜为丸，再“以酒一升，煎一丸”；瓜蒂散则是“以香豉七合煮取汁”和散服。服药后的反应及药后调理同样为仲景所重视，如大建中汤服药后“如一炊顷，可饮粥二升，后更服”，厚朴三物汤“以利为度”，大黄附子汤“服后如人行四、五里，进一服”，下瘀血汤服药后“新血下如豚肝”；大乌头煎“强人服七合，弱人服五合……不可一日再服”，乌头桂枝汤“初服二合”，渐加至“五合”，服后出现“如醉状，得吐”提示病与药相应，瓜蒂散服后则“以快吐为度而止”，服乌梅丸后“禁生冷、滑物、臭食”等。对急危重症，仲景多以汤剂频服，中病即止，对沉疴痼疾，则丸散缓图，通过剂型变换或炮制处理，发挥药物治疗所长。徐大椿所言“虚邪之体，攻不可过，本和平之药，而以峻药补之，衰敝之日不可穷民力也。实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药而以常药和之，富强之国可以震武威也！”[13]，攻补之道当如是说。

[1]张仲景.伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[2]张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[3]高文柱.药王千金方[M].北京:华夏出版社,2011:455.

[4]吉益东洞.类聚方、药征及药征续编[M].北京:学苑出版社,2008

[5]连建伟,郭海峰.医方集解注释[M].北京:人民卫生出版社,2007:245.

[6]李时珍.本草纲目[M].北京:人民卫生出版社,2004:1270.

[7]尤怡.金匮要略心典[M].雷风,晓雪,校.北京:中国中医药出版社,1992:157.

[8]高想,朱良春.虫类药的应用历史与展望[J].中华中医药杂志,2010,25(6):807-809.

[9]余瀛鏊.中医临床家余无[M].北京:中国中医药出版社,2001.

[10]刘沛然.细辛与临床[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[11]张介宾.景岳全书[M].上海:第二军医大学出版社,2006:1139.

[12]严冰.吴鞠通医书合编[M].北京:古籍出版社,2001:464.

[13]徐大椿.医学源流论[M].北京:人民卫生出版社,2007:40.