老年患者自体动静脉内瘘闭塞原因分析及护理

刘庆华 翟小丽 许慧慧 周钟茗

(九江市第一人民医院 江西九江 332000)

自体动静脉内瘘 (arteriovenous fistula，AVF)是维持性血液透析老年病人最实用、可靠的血管通路、能有效延长老年人生命，其优点是操作方便、日常护理简便，如保护得当可长期使用等。自体动静脉内瘘是采用外科手术将患者桡动脉与头静脉做直接吻合，形成皮下动静脉内瘘待成熟后2～6周才能使用。使用的过程中血流通道有可能发生阻塞，老年患者血栓形成是影响自体内瘘使用寿命的主要原因。因此，对老年患者内瘘闭塞的原因进行分析，进而采取有效的护理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

2011－2013年共发生自体动静脉内瘘栓塞及狭窄老年患者10例，年龄≥60岁;排除内瘘成形术后致内瘘使用前闭塞2例，为造瘘成功者8例;慢性肾功能不全2例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，多囊肾3例。

1.2 结果

自体动静脉内瘘栓塞及狭窄者10例经活血溶栓治疗及加强护理等措施6例内瘘再通畅，血流量＞200mL/min，重新造瘘2例，改为持久性颈内置管2例。

2 原因分析

2.1 狭窄

狭窄的主要生理变化是老年患者血液循环不良，血流量下降，血管内皮损伤，促凝引资从内皮释放，最终导致血栓形成。导致血管通路失败的最常见的原因是血栓形成，90%以上的血栓形成伴有静脉狭窄，70%血栓发生于距内瘘吻合部5cm内血管，静脉瓣、瘘口及反复穿刺处是静脉狭窄的好发部位［1］。造成狭窄的常见原因有:

(1)反复穿刺同一部位，局限于一小段静脉造成静脉内皮损伤和内膜增厚、管腔内径狭窄。

(2)内瘘形成后高压动脉血流的刺激、透析需要高血流量形成的涡流及因手术中操作粗暴损伤血管壁而激活血管平滑肌细胞的复制，都可使内膜增生引起纤维化、内膜肥厚而导致血管狭窄［1］。

(3)糖尿病患者凝血酶原时间长，血小板具有高聚集性及血友因子释放增加，血友因子能损害内皮、促进血小板聚集，因此糖尿病患者易形成血栓。此外，糖尿病患者中血管钙化的发生率较高，因钙化瘢块造成的血管扩张受限及狭窄，提高了血栓形成的概率［1］。

(4)老年人血管弹性差及修复时间长，反复穿刺使痂皮变厚、血管壁多处受损，导致内瘘狭窄。

2.2 低血压

因老年患者心功能不全、贫血等病因引起自身血压偏低，长期透析活动减少引起干体质量过低，透析过程进餐能引起血压降低而导致内瘘血流量不足，或透析超滤过多、过快引起血容量不足。

2.3 内瘘的过早使用

血管未明显增粗、增厚、静脉血壁薄，穿刺可发生皮下血肿、血栓、动脉瘤等，影响自体内瘘的成熟，不能延长内瘘使用寿命

2.4 造瘘所选老年患者静脉条件差

静脉血管因弹性差、内径小、不充盈、狭窄等因素都可能造成自体内瘘成形后血栓的形成，从而使内瘘闭塞。本组2例患者早起血栓形成为头静脉太细所致，过高的静脉压力使血流量减慢(术后 24h 发生闭塞)［1］。

3 护理体会

3.1 增强保护意识，预防静脉狭窄

提高老年患者对自体动静脉内瘘的保护意识，每次穿刺前，与患者反复做好沟通，让患者真正了解AVF透析目的、穿刺方法。护理人员进行充分、有效的评估，有计划、准确地选择穿刺部位。穿刺不当会形成血肿以及反复穿刺也会导致局部硬结，为了促进血肿的吸收和瘢痕软化可以采取局部涂喜疗妥软膏的方式［1］，血肿形成24h前可采取冷敷，24h后热毛巾热敷消肿。避免损伤内瘘的各种操作，如在内瘘侧的肢体上行静脉输液、输血、测血压或穿紧身衣等。

3.2 防止低血压

严格控制透析间期患者体质量，并控制在干体质量的5%以内，在医生指导下定期帮助患者修正其干体质量。对于过度超滤引起的血流量不足，应立即减慢血流量降低超滤率，避免血液透析前患者服用降压药，透析期间只可少量进食，血压低者不可在透析时进食，以减少对外周有效循环血量的影响，减少血压下降的发生。

3.3 严格掌握瘘管使用指征

掌握符合瘘管使用的“六原则”，具体如下:内瘘血流量＞600mL/min，内瘘直径＞0.6cm，内瘘皮下深度＜0.6cm。对于初次造瘘透析患者、老年患者，要做好解释，并反复指导患者自我护理。

3.4 完善术前评估，确保AVF通畅

术前对术侧肢体做全面的评估，应选择管腔较大、弹性足的血管，对于血管条件较差可以先采取扎止血带 (2次/天、5分/次)及握手锻炼等促进血管扩张等方法，半月后再进行手术，也可以用彩色多普勒检查手术部位血管内径，看有无狭窄、充盈情况等，选择合适的血管增加手术成功率，更能减轻患者痛苦和经济负担。

3.5 加强内瘘保护的健康教育

教会患者或其家属常用手触摸血管震颤、耳听血管杂音 (尤其夜间睡眠醒来时要关注)检测内瘘运作情况，睡眠时勿取内瘘侧肢体肢体侧卧，勿穿紧身衣，避免内瘘侧肢体受压、负重、戴手表，每天透析前热敷和清洁手臂。

总之，动静脉内瘘是维持性血液透析时主要的血管通路。为了保护好自体内瘘、延长使用寿命，对于成功建立AVF后，要加强老年患者对内瘘指导及自我护理，更要加强护理人员严格无菌操作，提高对保护内瘘的意识，有效防止透析中的低血压的发生。局部包扎松紧适宜，严密观察瘘的成熟度，避免过早使用内瘘，这样才能有效提高老年患者动静脉内瘘使用时间，减少狭窄和闭塞发生。血栓形成是导致内瘘功能丧失的主要原因，如能在栓塞或狭窄发生之前进行及时、正确的预防、护理，是自体动静脉内瘘最有效延长使用时间的方法。

［1］胡桂钰，韩颖，马文娟．血液透析患者动静脉内瘘闭塞30例分析及护理 ［J］．齐鲁护理杂志，2007，13(11):47．