腹腔真菌感染诊治进展

尹祥 赵波 唐卫中 汤展宏△

（1广西医科大学第一附属医院外科ICU 广西南宁 530021；2广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

重症感染是导致围术期死亡的重要因素，尤其是真菌感染是困扰外科及重症科医生的一大难题。有报道称脓毒症是较为常见且有逐年增多的趋势，然而在抗生素的合理用药及积极的综合治疗下病死率日渐下降，相比值得关注的是腹腔真菌感染成为外科术后危重患者中主要致病菌，且病死率达到52%～75%［1］。很多外科医生对治疗真菌感染的患者寄希望于抗真菌药物的使用来彻底解决问题。大量研究表明对于真菌感染的个体化治疗仍然是最主要的治疗方案，但腹腔真菌感染目前尚缺乏大样本的临床试验，现在我们就近年来腹腔真菌感染所取得的研究进展做一综述。

1 腹腔真菌感染的危险因素

（1）腹部肿瘤术前新辅助放化疗是目前广泛为临床医生接受的主要治疗手段之一。但它可导致免疫功能紊乱以及肠管放射损伤，有文献报导术前放化疗增加了部分肿瘤病人的围手术期死亡率，其中重要的原因是免疫功能紊乱以及肠管放射损伤导致了真菌血症及腹腔真菌感染［2］。

（2）高龄、合并糖尿病等基础疾病以及长期使用激素类药物是腹腔真菌感染的重要诱因。高龄及基础疾病可削弱患者免疫功能，增加了真菌感染的易感性；而长期或反复使用激素使机体炎症反应降低，吞噬细胞及淋巴细胞功能受损，抗炎系统破坏而诱发真菌血症及腹腔真菌感染［3］。

（3）广谱抗生素的广泛应用，尤其是广谱抗生素的联合应用，可引发菌群失调，真菌随机大量繁殖，从而导致严重真菌血症及腹腔真菌感染。

（4）腹部外科术后肠外瘘可导致感染和菌群失调及器官功能障碍等系列病理生理改变。肠外瘘是引发重症真菌感染的重要因素［4］。消化道穿孔导致的肠外瘘患者出现早期腹腔真菌感染的比例较高且相关文献报道侵袭性真菌感染的发病率也在呈逐年增高的趋势［5～7］。

（5）肠外营养应用中心静脉导管因皮肤真菌逆行感染致真菌血症及腹腔真菌感染。

2 腹腔真菌感染的诊断

腹腔真菌感染病死率高，诊断困难，因此早期确诊腹腔真菌感染成为治疗真菌感染成败的关键。过去通过特殊染色及涂片、病原体培养等方法检测真菌感染，由于耗时长，敏感度不高且容易受到外界环境的干扰，对于早诊有一定局限性。组织活检病理学检查为金标准，但创伤较大限制其应用。因此学者们一直探索敏感度高，操作简便的诊断方法，如1，3－β－D葡聚糖含量检测、聚合酶链反应（PCR）检测及放射性示踪剂闪烁成像等。

（1）1，3－β－D葡聚糖是除接合菌属外普遍存在于真菌细胞壁中的多糖成分，健康人群血浆含量极低，而深部真菌感染患者体内含量明显增高。多项研究报道早期行血浆及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量检测，对腹腔真菌感染早期诊断有较高的敏感度，而且其标本采集较传统病原学培养及组织病检更为方便［8～10］。

（2）聚合酶链反应（PCR）通过检测真菌DNA诊断深部真菌感染。有研究报道“PCR连续2次阳性”为标准进行抗真菌治疗可使经验性治疗减少38%［11］。在深部真菌感染的诊断上，PCR优于组织学检查及真菌培养，且检测时间短，更适于早期真菌感染诊断［12］。目前，依赖于强大的DNA技术平台，真菌的生物学诊断技术不断发展，如荧光原位杂交、质谱测定、DNA微阵列等，将对真菌的早期诊断、合理治疗和改善预后产生巨大的影响。但体外实验研究表明，烟曲霉（1，3）－β－葡聚糖和DNA的释放与真菌生长期有关，提示标本采集时机不当也可能会影响PCR检测结果［13］。另外真菌PCR分子检测在各个实验室之间尚无统一标准，各实验室的结果很难相互比较［14］。

（3）放射闪烁成像法利用真菌感染成像的示踪剂在真菌感染部位能被快速摄取，而无菌性炎症和细菌感染部位无摄取的特性来诊断真菌感染。Lupetti［15］等和 Welling［16］等使用闪烁成像法（scintillography），通过给小鼠注射Tc标记的抗真菌药物氟康唑抗微生物肽在小鼠中的研究表明，99mTc一氟康唑能够将白念珠菌感染与细菌感染及无菌性炎症区分开来。值得一提的是应用99mTc标记的单克隆抗体作为示踪剂进行闪烁成像在人体内的研究表明，该法对于白色念珠菌感染的检测具有良好的灵敏度与特异度，能对感染进行明确定位，未发现明显的不良反应［17］。但是目前真菌感染示踪剂较难区别白色念珠菌与曲霉感染的不同［18］。

虽然PCR、放射性示踪剂闪烁成像用于临床诊断尚不够成熟，但是随着PCR检测方法标准化的推进以及对新的真菌感染示踪剂的发现和深入研究，这些方法将在深部真菌感染及腹腔真菌感染的快速、便捷、准确诊断中发挥重要作用。

3 重症感染中的真菌耐药的严峻现状

同细菌的耐药机制相似，真菌的耐药机制也包括下列几项：①真菌细胞摄入的抗真菌药物药量减少；②基因突变导致药物作用的靶酶变化或过度表达；③外排泵使药物泵出／转运到细胞外的能力增强。与细菌耐药不同的是，不同的抗真菌药物的耐药机制不一致［19］。由于抗真菌药物的广泛应用，已出现耐药的念珠菌。有研究表明光滑假丝酵母菌和克柔假丝酵母菌对伊曲康唑的耐药率分别为92.31%、59.09%，克柔假丝酵母菌对氟康唑的耐药率高达为86.36%，唑类抗真菌药物对非白色念珠菌耐药率日益增高［20］。正如细菌面对强大的抗生素选择压力不断产生新的耐药方式以适应环境一样，真菌也不断产生着严重的耐药性，并迅速使一些院内真菌感染陷入了无药可选的境地。

4 腹腔真菌感染从单一到个体化的治疗

过去鉴于腹腔真菌感染患者的预后差而且诊断困难，大部分专家主张积极控制腹腔真菌感染的危险因素；对于高度怀疑腹腔真菌感染的患者，尤其经适宜抗细菌治疗而感染症状未见明显好转的患者，采取经验性抗真菌治疗。治疗方案首选氟康唑，且足量足疗程使用。单一的经验性抗真菌治疗造成了真菌耐药的困局。改变既往策略，早期诊断及个体化治疗腹腔真菌感染势在必行。

（1）PCR可用于早期检测念珠菌腹腔感染，虽然其对非念珠菌感染并不敏感。血浆及腹腔引流液1，3－β－D葡聚糖含量在腹腔真菌感染早期明显升高，且与腹腔真菌感染的发展密切相关［21、22］。还有全身感染评分系统（SOFA）阴性有助于区分腹腔真菌感染的定植与感染。早期诊断将避免经验性抗真菌治疗的过度使用。

（2）在明确腹腔真菌感染时，基于大量临床证据的最新指南［23］支持：如果腹腔脓液培养结果示念珠菌生长，推荐对重度感染病人行抗真菌治疗。如果分离得到白念珠菌，推荐使用氟康唑。对氟康唑耐药的念珠菌，推荐棘白菌素类抗菌药（如卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净）。危重病人的初期治疗推荐用棘白菌素，不推荐三唑类抗菌药。由于不良反应较大，不推荐初期应用两性霉素B。在可疑腹腔真菌感染且病情稳定时，目前无足够的临床证据表明预防性或抢先抗真菌治疗可降低腹腔真菌感染的病死率，我们期待2012年结束的最大的多中心随机试验（NCT01122368）结果的公布。在可疑腹腔真菌感染且合并器官功能衰竭或感染性休克时，早期抗真菌治疗是有益的，但具体何时启动抗真菌治疗无大样本多中心临床研究明确［24］。早期手术先发治疗腹腔真菌感染是否有益在最新指南中未给出明确建议。国内任建安［25］报道在贯彻损伤控制原则下，手术清创引流或微创经皮穿刺引流有利于控制感染源，但未明确手术时机，且无大样本研究支持早期手术降低腹腔真菌感染的病死率。针对免疫紊乱患者，多数研究表明及早免疫调控治疗改善重症腹腔真菌感染患者免疫力，增强抗真菌治疗效果［3］。另外文献报道一些植物提取物、小分子化合物能显著增强抗真菌药物对耐药真菌的敏感性，两个药物的协同作用有望成为治疗耐药真菌的新策略［26、27］。总之，早期诊断，避免经验性抗真菌过度治疗，可减少真菌耐药及药物损伤；个体化及综合抗真菌治疗可提高腹腔真菌感染的治愈率。

综上所述，加深对腹腔真菌感染的理解和认识，加强预防及风险意识，严格掌握广谱抗生素应用指征，减少或避免医源性侵入性操作；改良真菌感染检验方法，及早给予个体化抗真菌治疗，能帮助更好的处理腹腔真菌感染，并改善预后。

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