痔术后肛缘水肿的防治策略

2014-04-15李宇飞何孝康王晓锋张欣宇李华山

结直肠肛门外科 2014年1期

李宇飞何孝康王晓锋张欣宇李华山

（中国中医科学院广安门医院肛肠科北京 100053）

肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状，是肛肠科痔手术后较为常见的并发症之一。若痔切除术中处理不慎或术后护理不当，极易引起肛缘水肿。这不仅会延长患者术后的恢复时间，增加患者术后肛门疼痛、肛门异物感等不适症状，亦可极大的影响患者对手术效果的评价，是长期困扰肛肠科医师的难题。因此，对痔术后肛缘水肿发生的原因及防治策略进行深入的分析和探讨，对保证手术疗效并减轻患者痛苦具有一定临床意义，现将痔术后肛缘水肿预防与治疗的策略简述如下。

1 肛缘水肿的形成原因

痔术后肛缘水肿是由于手术后局部组织损伤导致血液循环、淋巴回流障碍或因代谢产物堆积刺激，血管通透性增加，组织液潴留过多，或手术中引流不畅及术后换药护理不当，诱发局部创口感染、局部炎症反应等原因，引起局部组织增生而致。然而剖析其具体发生原因，可分为以下几个方面。

1.1 手术因素（1）麻醉不当。局部麻醉时，局麻药注射的位置过浅或单一部位注射药量过多，注射位置不均匀，均可引起皮下水液潴留，引起肛缘水肿。（2）皮下剥离不净。以静脉曲张型或血栓型外痔为主者，术中外痔部分皮下静脉团或血栓剥离不净，残留的痔组织内静脉与淋巴网被破坏或肛缘组织切除过多，引起静脉与淋巴回流障碍导致水肿。（3）皮桥悬空。术中切除皮桥下痔组织，导致皮桥呈悬空状态，若该悬空皮桥未能固定牢固，在排便时易受到挤压、扭曲、擦伤等进而引起水肿。（4）引流口过短。在行痔切除手术中，切口引流要充分，麻醉状态时肛管松弛向外下移位，如手术切口过于短小，麻药作用消失后切口蜷缩上移，因肛管呈收缩状态，导致创面受压，引流不畅，易形成水肿［1］。（5）结扎线过低。行痔的切扎手术时，若内痔结扎位置不当，结扎线扎至皮下导致牵拉、挤压组织而损伤肛管皮肤，致组织损伤而引起水肿。（6）创缘受损。手术中钳夹创缘的健康组织或手术创缘修剪不平整而呈锯齿状，当麻醉消失，肛管上移后或术毕以明胶海绵或凡士林纱条等物填塞肛门后，创缘皮桥受挤压或创面皮缘压缩不平整，而受力不均致局部隆起，局部淋巴组织回流障碍而致水肿。（7）缝合过紧。当行术中创口缝合时，若缝合过于紧密或缝合后张力过大，引流不通畅，分泌物堆积引起炎症刺激而致水肿。（8）硬化剂注射不当。当内痔行消痔灵等硬化剂注射时，若未能充分掌握注射要领，药物误注至齿线以下，药液刺激联合局部炎症易引起组织水肿。（9）内括约肌痉挛。术中创伤较大，麻醉不充分，或手术未采取无痛技术，均可导致术中及术后肛门剧烈疼痛，而引起肛门括约肌痉挛，导致淋巴回流及血液循环障碍而致水肿。（10）敷料固定松紧不当。术后创面敷料压迫过紧，麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能恢复到正常位置而致肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门而致水肿；术后胶带固定过松或肛门局部的敷料过早松解，局部渗出增加或敷料填入肛门周围松紧度不一致而形成水肿。

1.2 护理因素术后护理不当。创口较大，手术后换药不及时，创面消毒不彻底，部分创面因肛门皱褶而隐藏，因患者疼痛影响而未清理干净或便后不能及时清洗伤口、清洁创面，造成局部形成炎症反应，刺激创面而引起水肿。

1.3 其他因素（1）过度活动。术后患者较早下床活动或活动时间过长可因创面反复摩擦引起肛缘水肿。（2）粪便摩擦。术后排便困难或因担心疼痛而控制排便，造成粪便积滞，久蹲而致局部充血，对血管造成压迫，或因用力过猛而致肛缘血管破裂而形成血栓；因术后早期排便次数较多，便质或干或稀，均可因大便过度摩擦创面而致静脉回流受阻，引起水肿。

2 肛缘水肿的预防方法

2.1 术中预防方法手术中处理不当是术后肛缘水肿形成的主要原因，因此需通过医师提高手术技巧，完善手术方法，注意手术细节，达到预防术后肛缘水肿的目的。根据上述水肿形成的主要原因，痔手术中应做到以下几点防止术后肛缘水肿的发生。（1）正确麻醉。行局部麻醉时，应分别于肛周3、6、9、12四点位行麻药注射，严格掌握进针深度及方向，使肛门括约肌充分松弛。（2）指法扩肛。手术中麻醉充分后，碘伏棉球常规消毒肛管及直肠下段，操作前应以指法扩肛，扩进四指为宜，在松弛肛门括约肌的前提下，避免因肛门过紧术后疼痛引起括约肌痉挛而诱发水肿的发生。若患者素来肛门较小较紧，指法扩肛无法缓解紧缩的肛门状态，术中可行括约肌检括术，切断部分内括约肌，使肛门适度松弛。（3）干净剥离。临床中痔最常见的手术方式是外剥内扎术，尤以外痔为静脉曲张型或血栓型为主者，应充分剥离创缘皮下的静脉团及小血栓团块，充分体现“剥”的含义，而以外切内扎取代者，可明显增加术后肛缘水肿的几率，但剥离过程中应避免因剥离过度而形成悬空皮桥。（4）准确结扎。当内痔行结扎手术时，外痔部分应剥离至齿线上0.5～1cm，结扎线亦应对应的结扎至齿线上相应位置，避免扎到皮肤。（5）通畅引流。痔手术切口常采用尖端向外的“V”字型切口，切口应呈放射状，且创缘需修剪整齐，尽量使创缘两边对合良好，肛门松弛状态下创口闭合呈线状为佳，避免创缘飞边及锯齿状切口。术中切口长度亦应以2cm左右为宜，以达到充分引流的目的。（6）注射精准。内痔行消痔灵等硬化剂注射时，首先用喇叭形肛门镜仔细观察内痔情况，明确针头尖端在齿线以上后再插入进针，避免药液注入齿线及以下。（7）低张力缝合。保留足够的皮桥数量及宽度，两切口间皮桥宽度不应小于0.5cm。（8）完美收尾。术毕常规以明胶海绵或凡士林纱条等物填塞肛门，压迫创面止血，将肛缘整理平整后，再逐层予塔形纱布、宽胶布严密固定，注意保持手术创面受力均衡对称。

2.2 术后预防方法（1）清洁换药。因痔手术伤口多数敞开，排便后会污染创面，因此痔术后患者需每日行常规换药，保持创面清洁，每次排便后以清水或中药汤剂熏洗伤口，防止因大便残留堆积引起炎症反应，诱发水肿。（2）适度活动。术后早期3d内嘱患者尽量卧床休息，适当床边活动，避免久坐、久站及久蹲等，避免剧烈运动。（3）控制排便。术前建议服用泻剂排空肠道，术后进半流质饮食，24h内尽量控制排便，另可通过饮食及药物调节便质，可根据排便情况常规服用中成药以软化便质，防止过早排便或大便干硬挤压创面；若便次较多，便质稀溏，可予对症处理以减少大便次数，避免因大便过度刺激创面而引起创缘水肿。（4）注重调养。嘱患者科学饮食，勿暴饮暴食，保持饮食清淡，多食水果、蔬菜等食物，禁烟忌酒，忌食辛辣刺激食物，养成良好的生活习惯。

3 肛缘水肿的治疗方法

若痔手术后肛缘水肿一旦发生，需采取积极的方法进行治疗，目前临床中已经探索出一些治疗肛缘水肿的有效方法，如将中西药内服、外用、微波等多种疗法灵活应用，在减轻病人痛苦的同时，提高了治愈率。现将肛缘水肿的诸多治疗方法分述如下。

3.1 中医治疗中医药在治疗肛缘水肿中显示出独特优势，尤以中医外治熏洗疗法效果为佳，其法简、便、廉、验，直接作用于肛门局部，可以较好的促进水肿的消退。中医认为肛肠病术后局部水肿是经络阻滞、气血凝滞、湿热下注等所致。因此术后肛缘水肿的发生不外淤血阻滞局部、气血运行不畅、经脉纵解、横纵冲突、湿热下注而成。故临床中常应用清热燥湿、活血消肿止痛中药联合熏洗疗法，充分发挥“药”和“热”的协同作用，对痔术后肛缘水肿起到较好的预防和治疗作用。

中药熏洗法是利用中药加水煎汤煮沸至70度左右，趁热在皮肤或患处进行熏蒸及洗涤的一种治疗方法。坐浴时借助药力和热力直接作用于病变局部，湿润蒸腾的热气可使肛门括约肌松弛，皮肤温度升高，毛孔开放，微小血管扩张，血液和淋巴循环加快，静脉、淋巴管回流畅通，药液中的有效成分容易透过皮肤附属器官和创面组织吸收，直达病所，促进水肿消散而发挥最佳治疗效果［2］。

结合肛缘水肿发生的病因病机，临床熏洗汤剂中常采用清热燥湿、凉血止血、解毒消肿止痛类中药［3］。丁曙晴等［4］应用中药（明矾30g，大黄10g，苦参10g）浓缩颗粒配方外洗治疗痔术后肛缘水肿，治愈率可高达80%，明显高于使用同种配方普通中药饮片组及空白对照组。张秋实［5］应用利湿消肿、活血止痛中药方（五倍子、生大黄、芒硝、明矾各20 g，冰片4g，乳香、没药各10g，制水蛭15g，赤小豆30g）治疗痔术后肛缘水肿，有效率达80%。廖波等［6］报道应用苦参汤加减（苦参40g，黄柏15g，苍术15g，野菊花15g，银花藤15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，草红藤15g，丹参15g，芒硝15g）治疗痔术后水肿，疗效显著。陈小芬等［7］应用收敛消肿的五倍子汤加减（五倍子9g，荆芥12g，芒硝12g，莲房9g，马钱子12g，苦参15g，黄柏9g）坐浴熏洗总有效率高达95%，明显高于PP液组（73.3%）。临床中关于中药坐浴熏洗的报道较多，均能发挥良好效果。然而中药坐浴熏洗的时间及药液的温度都应掌握适度，否则很难起到预期的效果。患者术后肛门水肿面积的消退，以中药坐浴20min为宜［8］，而坐浴温度应以38～42℃效果为佳［9］。宋乃忠等［10］认为痔术后肛缘水肿的发生与术后过早坐浴亦有一定关系，因此术后早期不建议坐浴熏洗，待排便后再行该疗法。

3.2 西医治疗西医治疗可采取静滴与口服相结合的疗法。术后早期肛缘水肿大部分由炎症引起，因此术后可常规应用抗生素以控制炎症，预防水肿的发生。治疗水肿可采用七叶皂苷钠静脉滴注。该药具有较强的抗炎、抗渗出作用，可预防肛缘水肿形成，并尚能增加静脉张力作用，促进淋巴回流，从而使已形成的肿胀彻底消除。七叶皂苷钠半衰期为1.5h，静脉给药后，生物效应维持时间长，一次给药16h后仍有最大抗炎、抗渗出活性，该药是一种较好的治疗混合痔术后水肿的药物［11］。口服药中以地奥司明片为主，它能有效预防和缓解水肿情况，促进创面早期愈合，该药作为一种静脉亲和性药物，对人体的血管回输系统有全面的作用，其对微循环、水肿形成、淋巴功能及毛细血管滤过性、脆性和通透性具有调节作用，能达到降低毛细血管通透性和增加毛细血管阻力的作用［12］。

硫酸镁热敷亦可减轻肛缘水肿。硫酸镁溶液渗透性较强，可对组织中潴留的水分进行有效的吸收，镁离子及钙离子亦可抑制交感神经递质的释放，扩张血管平滑肌，从而有效的改善微循环而减轻水肿。

3.3 微波治疗微波是指频率为300 MHz～300 GHz的电磁波，是无线电波中一个有限频带的简称，即波长在1m（不含1m）到1mm之间的电磁波，微波利用其热效应和杀菌作用而起到防治肛缘水肿的目的［13］。微波对水有很强的吸附作用，在2450MHz的频率下使组织内的水分子发生剧烈的摩擦作用，产生很强的热效应，从而加快局部血液循环和淋巴液回流，改善毛细血管的通透性，缓解肛门内括约肌痉挛。同时，在微波磁力线的作用下，可以改变人体组织内生物电子的能极分布，改变血流及体液的物理性状，产生一种抗渗出的作用，从而起到活血化淤、疏通经络、消肿止痛的作用［14］。

3.4 红光治疗红光治疗仪在低功率照射时，其温热效应可以使局部血管扩张，血流加快，消除静脉淤血，改善并加快局部血液循环，加速局部代谢产物的吸收，促进炎症消散，同时使局部细胞活动旺盛，代谢过程加快而使细胞再生和修复过程加快，从而降低术后肛缘水肿的发生率［15］。王国峰［16］将80例混合痔术后患者随机分为红光治疗组和传统熏洗换药组，比较两组患者术后疼痛及水肿消退等方面的差别，结果显示，红光治疗在治疗混合痔术后疼痛及肛缘水肿方面临床疗效肯定。

3.5 其他疗法部分水肿的发生缘于肛门括约肌痉挛所致，因此，通过术中适当扩肛，可部分缓解内括约肌痉挛，减轻创面张力，减少对局部淋巴及静脉回流的影响，同时可使引流通畅，将术后肛缘水肿的发生率降至最低。易满等［17］在痔手术中采取扩肛疗法联合术后中药汤剂坐浴并与术后高锰酸钾单纯外洗比较，结果显示术后1周内伤口水肿发生率分别为10%、62%，扩肛联合中药坐浴效果显著。术后亦可采用针灸疗法，缓解患者肛门疼痛，减轻括约肌痉挛而达到治疗水肿的目的。

此外，平时嘱患者适当进行机体锻炼，经常变换体位，避免久坐、久站或久蹲，避免负重远行，经常行提肛运动、肛门保健操等锻炼肛门功能以改善局部血液循环，可在一定程度上消除肛缘组织水肿。

综上所述，痔术后肛缘水肿在预防和治疗方面取得了较大进展，尤其是在中医中药外用配合微波治疗等方面显示出了独特优势。然而无论采用何种治疗方法均为对症处理以改善创缘局部的血液及淋巴循环，并未从根本上降低肛缘水肿的发生率，只有在手术过程中尽量避免水肿形成的诸多因素，如精细操作，干净剥离，通畅引流等才能真正预防水肿的发生，从而减轻患者术后的痛苦。因此，在手术精细操作，完善诸多细节的前提下，应用以中药外用熏洗为主配合其他辅助疗法的综合治疗方式仍然作为临床中预防及治疗痔术后肛缘水肿的主要手段，应在临床中得到极大关注与普及。

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