肛周Paget病合并肛管腺癌1例＊

吴炯 陈新静 王振宜 孙建华

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科 上海 200437）

Paget病是一种好发于女性乳头、乳晕、乳腺部位的湿疹样癌。乳腺外Paget病（extra mammary Paget’s disease，EMPD）最早于1889年由 Croker［1］首次报告而得名，是一种好发于腹股沟、阴囊、会阴部、肛周等大汗腺较多部位的低恶性癌，而肛周Paget病（perianal Paget’s disease，PPD）则非常罕见，由Darier和Coculillard在1893年首次报道［2］，国内迄今报告甚少，真正的发病率很难评估，它可以单独发病，也可以和邻近附属器官的肿瘤或胃肠道肿瘤一起发病，临床表现包括一些不典型的症状，比如：长期的肛周湿疹、皮疹，肛门瘙痒，便血、肛门溢液及偶尔疼痛，其中肛门瘙痒症是最常见的症状，发生率约70%，而完全无症状的患者大约占10%［3、4］，所以大多数的病变起初往往会被当作良性皮肤病来处理，使用一些激素或抗真菌的药物。在一项回顾性的研究中发现［5］，从出现症状到最后确诊，最短的是6个月，最长的达到96个月，通常最后确诊需要靠病理组织学来鉴定，治疗一般会选择局部广泛切除，其他的方法包括：Miles术、放疗、化疗及光动能治疗。而肛周Paget病并发肛管或直肠肿瘤者更是罕见，并且预后较差，现将1例报告如下。

1 病历摘要

患者，女性，85岁，2011年6月因“便后肛门有物外脱1年余”收治入我科，入院时肛周无疼痛及瘙痒，无明显便血，专科检查提示，肛周未见皮肤破损及渗液，截石位3、7、11点黏膜隆突，同侧皮赘增生明显，截石位9点肛内距肛缘约1cm处可见一息肉样赘生物，大小约1.0cm×0.5cm，表面光滑，质地中等，无压痛，指检肛管及直肠壁黏膜未及其他肿块硬 结 等，肿 瘤指 标 （CEA、AFP、CA119、CA242、CA50）均正常，诊断为“环状混合痔、肛管息肉”，后行环状混合痔外剥内扎术及肛管息肉切除术，术后病理提示：paget病、腺癌。由于患者年龄大，结合当时患者身体状况，未行进一步根治手术及放化疗治疗，建议其随访观察。术后患者一直在我科门诊随访，肛周局部未见复发。随访期间，患者于2012年4月在外院检查肠镜未见异常。2013年4月门诊随访发现截石位9点肛管处见米粒样赘生物一枚，遂再次入院行局部切除术，术后病理未见腺癌及paget细胞，肿瘤指标仍正常。2013年11月自觉肛缘异物不适，无便血及疼痛等不适，专科检查发现截石位9点肛缘皮肤增生，范围约1.0 cm×1.0cm，质地中等，无压痛，再次收治入院行局部切除，术后病理提示腺癌，读片后发现合并少量paget细胞存在。目前患者服用中药保守治疗中。

2 讨 论

肛周PPD好发于老年人，平均年龄65岁，男女比例为2∶1，是一种少见的上皮内腺癌，其解剖区域为齿状线下方以肛门为中心，直径6.0cm区域内的癌肿，恶性程度低［6］。由于本病临床表现不一，可表现为皮肤红斑或湿疹样的皮肤病，或是肛周疾病，比如肛门瘙痒症、Bowen病、尖锐湿疣、化脓性汗腺炎或克罗恩病等［7］，经常因症状不典型而被误诊，误诊率高达67.7%［8］。诊断的金标准是病理组织学及免疫组化，表现为存在典型的Paget细胞，特征是大的圆形空洞状细胞。常采用CK7、CK20、巨囊性病液体蛋白15（GCDFP－15）、癌胚抗原（CEA）及S－100蛋白进行免疫组化标记，对区分肛周Paget病的组织来源有重要意义［9］。目前认为，EMPD中的paget细胞有3种来源：（1）来源于组织下方的顶浆分泌性腺癌或外分泌腺性腺癌，特别是汗腺癌；（2）来源于表皮内的原位腺癌，也称上皮内瘤变；（3）由伴发的同时性或异时性的邻近内脏器官癌肿向表皮内扩散所致［10］。尽管肛周Paget病很少见，但它伴发结直肠癌等消化道脏器的癌肿比例却很高，文献报道为33%～86%［11］。肛周paget病所伴发的癌肿可以是同时性或异时性，后者多指患者先因肛周paget病就诊，经过一段时间的随访后，发现有汗腺癌或结直肠等内脏器官癌肿的存在，但也有先因直肠癌就诊，随后才出现肛周paget病。肛周paget病的外科治疗方案主要决定于是否合并有侵袭性肿瘤，对于病变局限的肛周paget病，通常的治疗原则是局部扩大切除，切除范围病变外缘至少1cm［9］，然而最近的一项研究发现［12］，低复发率和局部扩大切除并没有显著的相关性，因此被推荐的标准手术切除范围可能并不完全正确。所以一些学者建议［13］，应在术中行冰冻切片，因为这是一种确切的方法来判定切除的范围，从而有效的降低术后复发率。而对于伴有肛门直肠癌者等消化道肿瘤的肛周paget病，根治性的手术是必要的，如果会阴部创面在广泛切除术后无法修复，则需要通过植皮、皮瓣转移等技术来进行缺损组织的重建，从而恢复外观及保护功能［14］。目前具体的治疗方案可以参照1990年Shutze等［15］对肛周Paget病进行分期并提出的治疗建议。

回顾本例病例，由于患者就诊时临床表现及局部体征均不明显，故造成诊断上的遗漏，幸好术后病理检查提示paget病及腺癌，综合考虑患者情况，决定放弃进一步根治手术及放化疗治疗，定期门诊随访。所以对于paget这种平时少见的疾病，临床医师对其认识往往不够，易导致误诊、漏诊，尤其对于有肛周皮损伴有顽固性瘙痒，局部外用皮质类固醇药物不能缓解，应高度怀疑肛周Paget病的可能，常规行活检病理检查以助明确诊断。同时应行结肠镜等检查排除是否合并存在消化道肿瘤，以免遗漏伴随的深部癌肿。

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