弧形直肠推移瓣治疗低位直肠阴道瘘的体会（附11例报告）

王丹 汤献忠

（东莞市人民医院肛肠科 广东东莞 523000）

直肠阴道瘘（Rectovaginal Fistula，RVF）是临床上较为少见的疾病。病因复杂，有先天性因素，也可继发于感染、创伤、肿瘤等。目前与盆底和直肠手术相关的医源性因素造成的RVF较以往常见［1］。RVF手术修补后感染、复发率高，再次手术难度较大。如果处理不当，较容易复发或遗留后遗症。给患者造成较大的身心伤害。我院2007年以来采用弧形直肠推移瓣技术修补低位直肠阴道瘘取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例均为我院肛肠科住院患者，年龄19～45岁，平均36岁。1例未婚，10例已婚。临床症状：所有患者主诉排便时有粪便从阴道流出，在腹泻或解稀便时尤为明显。病程1～30年。病因：先天性者1例，直肠癌低位保肛术后2例，痔PPH术后2例，产伤后形成瘘3例，肛周感染后1例，直肠阴道贯通伤后l例，克隆恩病1例。直肠侧瘘口与齿状线的距离为0.5～2.0cm不等，平均1.4 cm。瘘口位于阴道后壁均在下1／3，瘘口直径为0.5～1.5cm（平均0.7cm）。除1例为经会阴修补失败再次手术外，其余均为首次手术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术应避开月经期，本组患者选择在月经干净3～5d手术。确认阴道或肠道无明显感染。术前要作好充分肠道与阴道准备。按结肠手术行常规肠道准备，术前1d开始口服链霉素及甲硝唑片，无渣饮食，阴道冲洗2次。术前晚服聚乙二醇电解质液清洁肠道。

1.2.2 麻醉方式 连续硬膜外麻醉。

1.2.3 手术操作 患者采用俯卧折刀位，用肛门拉钩充分的曝露术野。弧形瓣从瘘开口远端的下方0.5cm开始。该瓣设计为弧形，使基底较宽。瓣包含黏膜，黏膜下层和环行肌，通常是4～5cm长，以满足无张力覆盖创面的要求。瘘管用刮匙清创，但不需要切除。肛管上皮及肠壁黏膜向周围潜行分离1cm。将瘘口处的肌肉层用0／3可吸收缝线分一到两层间断缝合。对直肠瓣远端进行修整，切除包含瘘管开口部位的黏膜。推移瓣用0／3可吸收缝线间断缝合覆盖瘘口。阴道侧敞开引流。已婚患者阴道内放入凡士林纱布团压迫创面。

1.2.4 术后处理 术后无渣饮食3d，3d后改半流质饮食。术后前3d可适当应用抑制肠蠕动的药物，避免腹泻。7d后正常进食，但注意调理大便，避免便秘和腹泻。术后加强会阴部和阴道的护理，及时清洗分泌物，保持会阴部干净，并用红外线灯照射会阴以促进局部血液循环，以使瘘管获得良好的愈合。肛门部不用清洗换药。全身预防使用抗生素3 d。术后3个月内患者应注意避免性交和使用卫生棉条。

1.3 结果 11例患者均达到一期治愈，住院15～19d。观察排便正常，无肛门失禁现象，阴道无狭窄，未出现明显的手术并发症。出院后每年常规随访1次，随访1～3年无复发病例。

2 讨 论

直肠阴道瘘（RVF）是一个上皮化的直肠和阴道之间的异常通道。临床症状为有气体和分泌物甚至粪便通过阴道排出。临床发病率比较低，约占所有的肛管直肠瘘的5%［2］。由于气体和分泌物或粪便从直肠通过阴道排出，可导致反复阴道或下尿路的感染，对患者造成严重的心理负担。跟肛瘘不同，直肠阴道瘘的只有一小部分来源于隐窝感染，大多数的直肠阴道瘘（约占88%）是由产伤引起的，约占经阴道分娩总数的0.1%［3］。其次，直肠阴道瘘比较多发生在慢性非特异性炎症性肠病（特别是克罗恩氏病）的患者中，占此类患者的0.2～2.1%［2］。近年来，直肠阴道瘘成为痔手术或盆底直肠手术后一个日益常见的并发症，尤其是在使用吻合器或植入异体材料的情况下，有的报道低位直肠切除术的发病率0.9%～2.9%［4～6］。

RVF的诊断一般容易确立，通过患者的临床症状，如有气体和分泌物或粪便从直肠通过阴道排出，即可诊断。但为了便于确定治疗方案，对于瘘口的位置需准确定位。瘘口的定位有以下几种方法：①大的RVF通过直肠指诊很容易在直肠前壁中线找到瘘口，小的RVF往往可以触及一凹陷。②肛门镜往往可以直接看到瘘口。③阴道检查可以见到与阴道较白黏膜不同的偏暗的瘘管。④瘘口较小的RVF应以探针插入瘘口探其走行。⑤直肠注入造影剂，行瘘管造影以确定瘘口的位置。⑥在阴道内放置纱布，直肠内注入亚甲蓝几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无阴道瘘。此外，腔内直肠超声和MRI检查对了解瘘口位置、发现盆腔脓肿及评估括约肌完整性上具有重要价值。

由于其成因复杂，术后易感染，复发率高，RVF修补是公认的很有难度的手术。而再次手术难度会更大，故提高首次手术成功率是外科医生追求的目标。因此，手术时机是决策过程的一个重要部分。一般应在炎症彻底得到控制，局部组织充血、水肿完全消退后才可考虑手术。RVF发生后并不需要马上进行手术修复。在周围健康组织出现之前建议3～6个月的保守治疗，控制表面的感染或炎症，再进行合理的手术修复，一部分RVF瘘管可能在这期间自愈［7］。否则，在充血、水肿的组织内进行手术，解剖时极易出血，也很难找到直肠和阴道之间的正确解剖层面，手术极易失败。

RVF的手术方式根据瘘的位置高低，主要有局部修补、经腹修补及组织转移三种方法。RVF的形成总是从高压的直肠到低压的阴道（大气压）［8］，因此经肛门从相对高压的直肠面进行修补比较合理。对于低位RVF，直肠推移瓣修补是结直肠外科医生最受欢迎的经肛门手术之一。虽然手术方法存在很多变化，但一般原则是相同的。即切除和关闭瘘的直肠部分，在瘘的高压力侧覆盖带血管的直肠瓣。直肠瓣通常是梯形的，其基底部应该至少是顶部宽度的2～3倍，长约4～5cm，使之无张力的覆盖缺损区。直肠瓣包括黏膜、黏膜下层和直肠环肌。我们设计的直肠瓣是弧形的，相对梯形瓣具有更大的基底部，以确保直肠瓣有足够的血管供应。

RVF修补术成功的关键在于直肠前壁的准确重建和具有良好血运的直肠瓣无张力闭合瘘管在直肠侧的开口。笔者认为没有必要一定切除瘘管。因为修补的关键是在直肠前壁侧。切除瘘管本身会扩大创伤，增加感染和手术失败的危险，不利于再次手术修补。本组患者均采用不切除瘘管的做法，临床结果证明不影响修补的效果。

直肠阴道瘘修补失败的原因，目前认为是与克隆恩病相关。合并有克隆恩病的患者直肠阴道瘘修补术失败率较高。一组116例肛瘘和直肠阴道瘘行直肠推移瓣的连续性回顾性研究报告显示手术复发与术前既往手术修补史、瘘的类型、起源、使用类固醇、使用抗生素、抑制肠蠕动或造瘘等因素没有相关性，但克罗恩病患者的复发率较高［9］。Sonoda and colleagues［10］也同样发现，对105例克罗恩病患者进行直肠内推移瓣手术，失败率较高。

总之，对于低位的直肠阴道瘘，弧形直肠推移瓣瓣修补术创伤小，疗效确切，成功率高，对肛门功能影响小，可以作为低位直肠阴道瘘第一次手术修补的首选方式。

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