同期手术治疗胃及结直肠肿瘤伴肝转移28例临床分析

沈伯明 俞卫君 王永峰

（复旦大学附属中山医院青浦分院外科 上海 201900）

胃及结直肠肿瘤为多发肿瘤，发病率呈上升趋势，是目前发病率较高的恶性肿瘤。而肝脏是胃及结直肠肿瘤的最常见的转移部位。胃及结直肠的恶性肿瘤患者确诊时，已有一定比例的患者伴有肝脏转移。本院普通外科2008年1月至2012年12月，共收治胃及结直肠肿瘤374例，其中胃癌121例（合并肝转移9例，占7.4%），结直肠癌253例（合并肝转移23例，占9.1%），374例胃及结直肠肿瘤合并肝转移32例，占8.6%。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例，其中男18例，女14例，男女之比为1∶1.29；年龄52～79岁，平均66.5岁，中位63岁。

1.2 临床诊断 本组共32例，其中胃癌9例，伴幽门梗阻2例；结直肠癌23例，伴慢性结肠梗阻11例。32例均通过内窥镜检查（胃镜、肠镜）诊断，并有病理证实。

1.3 影像学检查 术前作B超检查32例，发现肝占位或肝转移26例，血吸虫肝病8例，肝钙化点1例；术前作CT检查32例，发现肝占位或肝转移25例；术前行MRI检查19例，发现肝占位18例。B超与CT、MRI同时发现肝占位或转移共15例；B超与CT提示肝转移23例；B超与MRI提示肝转移16例；CT与MRI同时提示肝转移15例。

1.4 肿瘤标志物 所有病例均检测CEA、Ca199、AFP，其中CEA升高25例，Ca199升高13例，AFP升高5例。其中三者均升高4例，CEA与Ca199两者升高11例，CEA与AFP升高5例，Ca199与AFP升高3例。

1.5 肝转移情况 单叶单个转移灶7例，单叶2个转移灶7例，双叶单个转移灶6例，双叶多个转移灶6例，广泛粟粒样弥漫性转移4例，浸润性转移2例。

1.6 手术情况 32例中，28例行手术治疗（另4例因患方不愿行手术而未行手术），手术率87.5%。胃及结直肠肿瘤并肝转移灶根治性切除术15例（其中2例行化疗泵植入术），根治率53.6%；胃及结直肠原发肿瘤切除术7例（其中2例行化疗泵植入术），胃及结直肠原发肿瘤切除率78.6%；胃空肠吻合术1例，结肠侧侧吻合术4例（其中化疗泵植入术2例），捷径减症手术率17.9%；剖腹探查化疗泵植入术1例，剖腹探查率3.1%。

1.7 结果 本组无手术死亡。术后出现并发症11例，发生率39.3%。其中术后3例出现腹腔积液，经置管引流后恢复良好；1例术后一周出现吻合口漏，予灌注冲洗低负压持续引流两周后痊愈；术后肺部感染6例，经抗感染治疗后痊愈；1例术后出现腹腔感染，经抗炎治疗后痊愈。一年生存率82.1%，两年生存率42.9%，三年生存率25%。

2 讨 论

胃及结直肠癌合并肝转移，如不经治疗，其自然病程与原发癌的生物学特性及病理类型有关，其中胃癌肝转移的中位生存期为3～5个月，结直肠癌肝转移的中位生存期为6～9个月，3年生存期几乎为0。经过手术切除的胃癌、结直肠癌合并肝转移患者，5年生存期可达20%［1］。结合我院的实际情况，我们认为，消化道肿瘤合并肝转移，选择合适的病例，应尽量争取手术切除，以期提高治疗效果。

2.1 术前评估 胃及结直肠恶性肿瘤合并肝转移的患者，宜进行详细的术前检查及术前评估。常规检查重要脏器功能及患者机体情况，如血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、心肺功能等。通过内窥镜、X线、B超、CT、MRI等，明确胃及结直肠恶性肿瘤的病灶情况、浸润程度、肝脏等脏器转移情况以及腹腔内淋巴结转移情况，从而客观评估手术切除（根治性切除或姑息性切除）的可能性。需要注意的是，虽然术前做了各种影像学检查，也有可能存在肝转移灶漏诊的可能，因为B超存在肝膈顶区的所谓超声盲区，CT检查时可能未行肝动脉成像（CTHA）或门静脉成像（CTAP），对于肝脏边缘区域的小转移灶，有可能漏诊。本组经B超、CT、MRI等多种影像学的检查，仍有漏诊5例，应引起高度关注。目前普遍认为，术中探查联合术中B超是诊断肝转移的金标准。同时要检测肿瘤标志物，如CEA、AFP、Ca199等。通过一系列的术前详细检查，评估患者的手术耐受性、手术风险、原发胃及结直肠肿瘤及肝转移灶切除的可能性，制定术后多学科治疗的治疗方案，必要时，可采取MDT的模式，制定规范化、个体化的治疗方案。同时，对于拟行手术治疗者，进行手术风险评估，评估方法采用POSSUM（physiological and operative score for enumeration of mortality and morbidity）评分系统，量化预测其并发症和死亡率。根据POSSUM评分充分了解患者的前瞻性信息，据其制定个体化的治疗方案，对危险率较高的患者加强和患者及家属的沟通，积极给予多器官功能的保护性治疗，完善和加强术前准备和术后处理，减少术后并发症和死亡的发生。。

2.2 手术指证 胃及结直肠恶性肿瘤伴肝转移同时行胃及结直肠恶性肿瘤切除术及肝转移灶切除术，可以获得较好效果，是治愈肿瘤的唯一途径［2］。对胃与结直肠恶性肿瘤肝转移患者要持积极的态度，但必须选择合适的患者，掌握好手术指证［3，4］。我们选择的原则是：①胃与结直肠原发性恶性肿瘤可以切除；②肝转移灶＜3个，并可以切除；最大转移灶直径＜5cm；③腹腔内无广泛性转移；④无全身性转移；⑤虽然有腹腔或全身性广泛转移，但患者存在幽门梗阻、结肠梗阻症状或潜在高风险出现大出血、穿孔；⑥患者可以耐受手术并愿意接受手术。

2.3 手术方式 理想的手术方式是能将胃及结直肠原发肿瘤及肝转移灶一并切除干净，达到根治效果［5］。如转移灶不能切除，考虑切除原发肿瘤以减轻患者肿瘤负荷，减少梗阻、出血、穿孔等并发症的发生率，提高后续多学科治疗的效果。对于无法切除的转移灶，可选择性行化疗泵（门静脉、肝动脉）植入术，为针对转移灶的区域灌注化疗创造条件。我们根据术中的探查情况，选择合适的手术方式。本组共有28例行手术治疗，行胃肠道肿瘤根治术及肝转移灶不规则切除术15例（其中2例行化疗泵植入术），占手术治疗的53.6%。7例因肝转移灶无法切尽但合并慢性结肠梗阻行原发肿瘤切除术（其中2例行化疗泵植入术），1例因胃原发肿瘤及肝脏转移灶无法切除但伴幽门梗阻行胃空肠吻合术，4例因结肠原发肿瘤及肝转移灶均无法切除而行结肠侧侧吻合术（其中2例行化疗泵植入术），1例因原发肿瘤及肝转移灶均无法切除行剖腹探查化疗泵植入术。

2.4 手术时机的选择 同期手术切除原发灶及肝转移灶还是分期手术仍存在分歧［6］。有作者认为，同时肝转移的患者在原发灶切除后可能因为免疫功能低下而使原以蛰伏状态转移于肝内的隐匿癌发展成显性转移癌，故而建议分期手术，以利于将肝转移灶全部切除。但亦有研究显示，分期手术并未改善患者的生存率，相反，并发症的发生率却比同期手术的患者有所增加。本组伴肝转移的胃及结直肠肿瘤患者，均予同期手术治疗。对于整体情况好，无严重并存病的患者，可以考虑同期手术，对于身体状况差，同时伴有其他系统（尤其是呼吸及循环系统）严重疾病的患者，由于其手术耐受性较差，分期手术应该更加适宜。

2.5 围手术处理 因肿瘤患者普遍年龄偏大，常合并有其他脏器的功能异常及合并症，如冠心病、高血压、糖尿病、慢支肺气肿等，要加强术中术后的监测处理。术后根据患者的病情及术中情况，行心电监护，重症者收治ICU。本组患者术后常规行心电监护，有4例患者入ICU监护治疗。动态监测患者的体温、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、血糖、小便量等，发现异常及时处理，尽量维护生命体征的稳定，维护重要脏器功能的稳定。同时要密切观测胸部、腹部情况，及时发现并发症的先兆征象并积极采取干预措施，避免产生不良后果。

3.6 术后随访及多学科治疗 对于胃及结直肠肿瘤伴肝转移应积极治疗，早期发现、准确分期、选择正确的治疗方案是保证疗效的关键［2］。而术后的随访监测及手术后的多学科治疗，可以提高外科疗效［7］。本组28例，术后均行化疗，其中7例行化疗泵注药化疗（动脉泵2例，静脉泵2例，腹腔泵3例），21例经周围静脉注药化疗。疗程为每月1次，共6个月，其中4例未完成（3例半年内死亡，1例因一般情况差而中断）。定期（每月1次）监测肿瘤标志物CEA、AFP、Ca199等。6次化疗结束后，行全身体检一次，包括内窥镜（胃镜、结肠镜）、腹部B超或CT、胸部X线或CT，必要者行全身同位素骨扫描。化疗结束后，选择性应用中医中药、免疫治疗等。加强术后的定期随访，做好健康教育，避免脱落。

［1］Ohisson B，Sterram U，Tranberg KG.Resection of colorectal liver matastases：25－year experience［J］.World J Surg，1997，21：268－277.

［2］陈胜林，王兵，余水平，等.胃癌肝转移31例外科治疗体会［J］.腹部外科，2007，2（20）：97－98.

［3］Liska V，Treska V，Holubec L，et al.Prognostic factors of early recurrence of colorectal liver metastases and their usage in clinical praxis［J］.Rozhl Chir，2006，85：163－168.

［4］许剑民，钟芸诗，于新哲，等.再谈结直肠癌肝转移外科治疗新理念［J］.中华外科杂志，2010，48（5）：327－329.

［5］刘凯，李哲，段继成，等.结肠癌伴肝转移同期切除59例临床分析［J］.肝胆外科杂志，2009，3（17）：200－203.

［6］刘德军，陈炜，张斌，等.结直肠癌同时性肝转移手术时机的选择［J］.中华消化外科杂志，2012，11（3）：294－295.

［7］朱立元，于志强，隋梁等.胃和结直肠肿瘤肝转移的外科治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（1）：81.