自体骨髓干细胞移植治疗白塞病患者一例的护理

薛韵，张朵，贾静，刘艳，钟国成

(解放军第452医院 血液肿瘤科，四川 成都 610021)

自体骨髓干细胞移植治疗白塞病患者一例的护理

薛韵，张朵，贾静，刘艳，钟国成

(解放军第452医院 血液肿瘤科，四川 成都 610021)

目的探讨自体骨髓干细胞移植治疗白塞病的护理方法。方法回顾性分析2010年解放军第452医院收治的1例自体骨髓干细胞移植治疗白塞病患者的临床资料。结果患者治疗护理效果好，未发生相关并发症。结论全方位的身心关怀和护理有利于保障自体骨髓干细胞移植治疗白塞病患者的效果，促进患者康复。

白塞病；自体干细胞移植；护理

白塞病(behcetdisease)是一种原因不明、以细小血管炎为病理基础的慢性、进行性、复发性、多系统损害的慢性疾病，以口腔、眼炎、外阴溃疡等皮肤黏膜损害为临床特征，常伴有心血管、中枢神经、消化道及关节等全身性多系统损害。其病因主要与感染、遗传因素、微量元素异常、免疫功能异常等有关，被认为是一种自身免疫性疾病。由于缺乏有效的治疗方法，患者容易出现多系统损伤，并预后不良，常需终身使用免疫抑制药物，生活质量低下[1]。目前，自体骨髓干细胞移植作为新型的治疗手段能克服白塞病常规治疗的诸多缺陷，具有良好的应用前景，成为近年来白塞病治疗中十分活跃的研究领域。2010年，我科采用自体骨髓干细胞移植治疗白塞病患者一例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 患者，男性，39岁，军人，于2002年出现反复口腔、会阴溃疡以及全身多发皮肤毛囊炎，被确诊为白塞病。患者长期口服醋酸泼尼松治疗，于2005年出现右侧肢体无力，头晕，头痛，吞咽困难及构音障碍。行颅脑核磁共振检查提示：脑桥梗死。予以激素抗炎、活血化瘀等对症治疗后症状逐渐好转，之后长期口服醋酸泼尼松、白芍总苷。2010年8月，患者出现左侧膝关节及左下肢疼痛，肿胀明显，行走困难。血管彩超提示：左侧下肢股浅静脉下段血栓形成。给予患者尿激酶溶栓、华法林片抗凝等治疗后症状好转，之后患者反复出现左侧下肢血栓，常规药物及对症治疗的效果逐渐下降。为有效控制患者病情进展，在详细告知患者病情及治疗方案的基础上，经患者签字同意，于2010年5月17、18日实施自体骨髓干细胞移植治疗。

1.2 治疗方法 (1)患者骨髓干细胞的采集：分别于2010年4月27日、5月6日两次行骨髓采集，共采集骨髓血约1600 ml，获得骨髓干细胞约346 ml，采集过程顺利。所收集的干细胞送脐血干细胞中心冻存。4月27日采集的干细胞中有核细胞总数121.41×108个，MNC(单个核细胞)1.58×108/kg；流式细胞检查提示：淋巴细胞亚群CD34+细胞0.25×106/kg。5月6日采集干细胞中有核细胞总数75.4×108个，MNC 0.98×108/kg；流式细胞检查提示：CD34+细胞0.25×106/kg。(2)预处理方案：患者化疗进入层流室后第2天进行化疗预处理，方案：CY(环磷酰胺) 3.6 g(移植前第5天至第3天)，FLU(氟达拉滨) 50 mg(移植前第5天至第3天)，ATG(抗人T细胞兔免疫球蛋白) 100 mg(移植前第4天至第2天)，同时予以美安及碳酸氢钠碱化尿液，呋塞米利尿。予以还原型谷胱甘肽等保肝对症支持治疗。(3)干细胞移植：2010年5月17、18日患者回输液氮复苏后自体骨髓干细胞，进行自体骨髓移植，输入过程中出现一过性浓茶色尿，经利尿处理，尿色恢复正常。

1.3 结果 移植后3 d进入骨髓衰竭期，WBC(白细胞)0.61×109/L；RBC(红细胞)3.35×1012/L；HB(血红蛋白)92 g/L；PLT(血小板)148×109/L；N(中性粒细胞)59.6；L(淋巴细胞)34.2。予以重组人粒细胞集落刺激因子150 g皮下注射2次/d；移植后7 d，血象逐渐恢复，WBC:3.91×109/L，RBC:3.91×1012/L， HB:92 g/L，PLT:196×109/L，N:70.9%，L:16.7%。患者粒细胞恢复稳定，无明显感染和出血倾向。现右下肢无明显震颤，“跛行”症状较前好转，思维清晰、言语流利，口腔黏膜未见明显溃疡。

2 移植期护理

2.1 基础护理

2.1.1 口腔护理 整个移植期口腔护理极为重要，因口腔致病菌最多，所以对口腔的护理需要特别细致[2]。患者早晚用软毛牙刷缓慢刷牙，并使用配制的甲硝唑、制霉菌素漱口液交替漱口。每餐前后坚持漱口，其余时间根据患者情况反复多次漱口。若患者出现口腔白斑、溃疡需立即报告医生，及时处理，并取创面分泌物做细菌培养，根据药敏结果调整漱口液，控制症状。移植后白细胞恢复期时间，患者口腔白斑、溃疡明显好转。

2.1.2 饮食护理 预处理及整个移植期食物以清淡为宜，少量多餐，品种多样，给予高热量、高蛋白和高维生素的易消化无渣流质饮食；避免辛辣刺激性的食物，以减少对口腔黏膜的刺激。治疗期间患者未发生腹胀、腹泻等胃肠道症状。

2.1.3 活动 预处理前嘱患者可在病室内轻度活动，由于患者长期左下肢血栓，嘱其严格控制活动量。预处理期间嘱患者尽量卧床休息，下床时活动宜缓慢。

2.1.4 生活护理 每周用专用指甲剪剪指甲2次，使用专用刮胡刀按时刮胡须，以减少不良因素的刺激。保持床位的清洁整齐。

2.1.5 疼痛护理 患者疼痛主要由口腔溃疡引起，给予生理盐水500 ml +利多卡因10 mg的混合液含漱,以减轻疼痛。

2.2 预防感染

2.2.1 皮肤护理 每日早晚用0.05%的聚维酮碘行全身擦浴，擦洗时注意观察皮肤情况，有无出血点及溃损等。白塞病的患者可导致血管炎，使皮肤黏膜受损，因此皮肤的护理较为重要。皮肤损害包括脓疱疹、毛囊炎、疖肿、多形红斑、水疱、蜂窝织炎样病变、糠疹样苔藓、结节性红斑及皮肤针刺反应等，如有出血点立即报告医生。勤换内裤及病员服，保持皮肤清洁。勤换床单被套，减少渣屑对皮肤的刺激。患者勤洗澡，勤换衣服，保持皮肤清洁。局部皮肤损伤可热敷或外敷药物，以促进炎症消散吸收，切忌挤压。皮肤破溃时，按外科无菌伤口处理,油纱布局部引流，每日换药1次。避免同时多点穿刺，以降低针刺反应。切勿用手挠抓，保持皮肤的完整性。

2.2.2 肛周护理 白塞病以口腔、眼炎、外阴溃疡等皮肤黏膜损害为临床特征，每日用0.05%的聚维酮碘肛周坐浴，每次便后清洗后用0.5%的聚维酮碘涂擦肛周，并口服肠道消炎药氟派酸胶囊50 mg,2次/d。每晚行痔疮柠栓1粒肛门给药，保持大便通畅预防肛周脓肿。询问患者肛周局部有无异常感觉，每日观察肛周皮肤颜色变化及触压有无疼痛，有异常即时报告医生。患者治疗期间未发生肛周感染。

2.2.3 眼部护理 有70%～90%的白塞病患者会出现眼部病变，其中95%为双侧，最常见的眼部病变为虹膜睫状体炎。治疗期间该患者出现单侧虹膜睫状体炎，嘱其避免强光刺激，避免久看电视。紫外线病房消毒时注意保护患者双眼，使用专用毛巾保持眼部清洁，每日用洛美沙星滴眼液滴眼3次，患者眼部症状很快缓解。

2.2.4 口腔溃疡护理 溃疡好发于舌黏膜、颊黏膜、舌系带，少数见咽后壁。溃疡一般为圆形或卵圆形,边缘清,底部有白色或黄色假膜,愈合后不留瘢痕。给予患者口腔护理,2次/d。餐后用生理盐水或漱口液漱口，破溃处涂以口腔溃疡涂剂以利于溃疡愈合。坚持使用漱口液漱口，预防感染。

2.2.5 饮食护理 所有送进层流病房的食物保持无菌，紫外线消毒30 min后，微波炉加热方可食用。尽量送无皮的瓜果，以减少对患者口腔及肠道的刺激。

2.2.6 病房消毒 保持病室清洁。每日用1000 mg/L含氯制剂液擦洗2次，包括屋顶、墙面、室内摆设、地面；紫外线消毒，2次/d，60 min/次。医护人员进入无菌区均须按照层流无菌病区的无菌规则进行操作，患者白细胞降低期更应注意。

2.3 化疗药物使用的护理 预处理期间，因使用大剂量的环磷酰胺，容易引起出血性膀胱炎。应给予美司那0.4 g于预处理前0、4、8 h静脉推注，避免出血性膀胱炎的发生。鼓励患者多饮水，定时排尿并遵医嘱给予大剂量液体水化、碳酸氢钠碱化尿液，利尿剂定时利尿，仔细记录尿量、尿色，为治疗提供依据[3]。鼓励患者以低脂、高蛋白易消化饮食为主，以减轻对胃肠道的刺激。

2.4 心理护理 患者患病后心理压力较大，在层流室内接受治疗期间，会出现情绪低落，孤独感强烈。由于患者住的是单间病房，一切生活护理都由护士协助完成，患者会产生不方便感或对移植产生恐惧心理[4]。为减轻患者的心理顾虑，医护人员应多与其交流。患者进入层流室后，护士应首先向其介绍层流室的环境、规章制度、生活流程，帮助患者尽快适应；同时，医护人员并要了解患者具体的治疗过程和基本情况，以取得患者的信任，对患者提出的疑问作出回复，鼓励患者树立战胜疾病的信心。在与患者沟通不畅的情况下，主动与其交流，提出一些患者感兴趣的话题后逐步转移到主题。医护恳切的语言暗示可以有效地提高患者的信心，使其在病痛之下展现希望的笑容[5]。给患者足够的发挥空间，除了疾病治疗知识外，对患者熟悉领域的知识向患者请教、提问，让患者保持良好的精神状态，让其认识到自我的价值。同时要求家属经常通过探视、电话等方式多与患者进行交流和安慰。

2.5 中心静脉置管护理 为使药物快速安全地进入血管内，层流室患者须进行中心静脉置管术，多采用颈内静脉或股静脉。虽然中心静脉置管安全方便，但也是引起感染的重要原因，所以置管护理尤为重要。护理人员在进行导管护理时，双手须严格消毒，每日穿刺点用聚维酮碘消毒后覆盖无菌纱布，每日更换纱布时注意观察穿刺局部有无红、肿、热、痛等炎性反应。患者本身存在血栓，不排除再次引起血栓的可能，遵医嘱使用低分子肝素钠皮下注射预防血栓。若导管堵塞，需查明原因及时予以解决。如是血凝块堵塞可用尿激酶稀释液2～5 ml(5000 U/ml)冲洗管道，可反复冲洗直至溶解，血凝块溶解后回抽，注入生理盐水。输液结束时，将肝素钠稀释液(125 U/ml)10 ml经肝素帽注入导管，每周更换肝素帽。

2.6 出院指导 患者出院后注意生活规律，调理饮食；注意口腔及全身卫生；定期检测血常规、凝血常规；继续口服醋酸泼尼松治疗，不可自行停药；门诊随访。

3 小结

白塞病又称白塞综合征(behcet syndrome)，或眼-口-生殖器综合征(ocular-oral-genital syndrome)。白塞病与复发性口腔溃疡关系密切，90%～100%的患者均会发生复发性口疮，不仅侵犯眼、口及生殖器，还可引起使全身多个系统受累的血管炎性疾病，只不过各系统及器官病损发生的时间先后不同，其病因与感染、遗传因素、微量元素锌、硒缺乏、免疫异常相关。目前治疗方法主要为全身应用皮质类固醇、免疫抑制剂和免疫调节剂等，但效果均不理想，且药物对机体损伤较大，并发症多[6]。通过大剂量化疗摧毁患者非正常免疫环境，利用自体骨髓干细胞移植重建正常免疫功能，可能成为该病的有效治疗策略之一。白塞病累及眼、口腔、生殖器及全身皮肤，易形成溃疡，导致感染，因此，白塞病患者的护理工作较为繁重。自体骨髓干细胞移植对感染预防要求高，甚至一定程度上干细胞移植的效果取决于预防感染的护理工作是否有效。因此，自体骨髓干细胞移植治疗白塞病的护理具有很强的特殊性，特别是眼部及肛周的护理尤为重要。本患者通过精心护理，严格执行无菌操作与消毒隔离制度，在整个移植期未出现感染与出血倾向。本例患者病史较长，既往有白塞病三联征、脑干局灶脑梗死及下肢深静脉血栓病史，自2009年以来长期住院治疗，不能正常上班，生活态度消极，生活质量差；同时，该患者长期依赖激素、免疫抑制剂等治疗，效果不佳，且长期使用激素、免疫抑制剂会导致骨质疏松、继发感染。我科采用大剂量CTX、福达拉滨、抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)进行预处理后给予自体骨髓移植，治疗前CD4+:17.8,CD8+:34.4,CD4+/CD8=0.52，随访9个多月，复查CD4+：51.62，CD8+：14.75，CD4+/CD8+=0.29。目前，醋酸泼尼松减至5 mg/d、华法林2.5 mg/ d。2011年4月20日复查彩超：左下肢股浅静脉无血栓形成，腘静脉血栓再通70%，腓静脉再通50%，患者自诉双眼视力好转，思维反应、讲话速度及跛行症状较前改善，临床症状得到明显改善，随访期间未再住院治疗，基本能够正常上班，生活质量提高，治疗效果良好。

白塞病的自体骨髓干细胞移植治疗通过清除异常的淋巴细胞，植入正常的干细胞来重建机体免疫系统。故自体骨髓干细胞移植是治疗白塞病的发展方向，而专业细致的护理工作是移植治疗成功的关键保障[7]。骨髓干细胞移植治疗过程中，需要一丝不苟的护理，只有给予患者生理与心理完善的护理，才能使白塞病患者重新树立增强战胜疾病的信心，积极配合治疗，也才能最大限度地发挥骨髓干细胞移植治疗的效果，促进患者更好的康复[8]。

[1] 孙永梅.23例白塞病综合征患者的症状观察与护理[J].护理实践与研究,2010,7(6):62-63.

[2] 孙彦芳.自体造血干细胞移植后的护理[J].中国中医急症,2008,17(11):1641.

[3] 张农惠,简黎,黄桂英,等.造血干细胞移植中出血性膀胱炎的防治及护理对策[J].现代医药卫生,2010,26(1):66-67.

[4] 王安静.肾移植术后抗胸腺细胞球蛋白的观察护理[J].实用护理杂志,2000,16(40):20-21.

[5] 何双丽.自体外周造血干细胞移植患者的护理[J].实用医药杂志,2008,25(1):58-59.

[6] 孙莉.白塞病的治疗护理新进展[J].现代中西医结合杂志,2008,17(3):478-479

[7] 贾春燕,梁雪,孙爱,等.造血干细胞移植治疗恶性血液病的全程护理体会[J].西部医学,2010,22(7):1344-1345.

[8] 祝雄伟,许骁玮,章凌红.健康教育在白塞病患者治疗护理中应用[J].中国实用医药,2010,5(12):246-247.

(本文编辑：沈园园)

2013-07-20

2014-02-26

薛韵，本科，主管护师，主要从事临床护理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.11.016

R473.5

A

1008-9993(2014)11-0053-03