中药外敷防治静脉留置针致静脉炎的研究进展

2014-04-15郎冉冉冯莺俞琦

军事护理 2014年11期

关键词：静脉炎输液静脉

郎冉冉，冯莺，俞琦

(1.浙江中医学大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属广兴中医院护理部，浙江杭州 310007)

·综述·

中药外敷防治静脉留置针致静脉炎的研究进展

郎冉冉1，冯莺2，俞琦2

(1.浙江中医学大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属广兴中医院护理部，浙江杭州 310007)

静脉留置针因其套管柔软、能减少反复穿刺、方便间断给药等优势广泛应用于临床输液治疗。研究[1-2]显示，80%行留置针静脉输液的患者会出现并发症，其中静脉炎是其最主要的并发症。静脉损伤不仅会增加患者的躯体痛苦、精神压力与医疗费用，影响用药效果、延长住院时间，而且会增加护理工作量，降低工作效率。静脉炎的发生直接影响留置针的留置时间。随着中医学的发展，临床采用中药制剂外敷防治静脉炎的方法显示出了独特优势，护理同仁对此做了大量研究，现综述如下。

1 静脉炎定义与发生机制

1.1 定义英国医疗研究协会(The British Medical Research Council)在1957年最早定义静脉炎，将其描述为输液治疗后穿刺局部出现红、肿及血管红斑[3]。目前普遍认为静脉炎即血管内膜炎症，常表现为穿刺部位沿静脉走向发生红斑、肿胀、灼热、可触及静脉条索及感觉疼痛等相关症状和体征，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。常用评价静脉炎的方法:(1)美国输液护士协会(Infusion Nurses Society，INS)2011版标准[4]：将静脉炎分为0～4级。(2)六度分型法[5]：日本学者把静脉炎按症状及程度轻重分为6度，0度为仅穿刺点不适感，无其他异常；Ⅰ度为硬结，有压痛，无血管痛；Ⅱ度为穿刺点压痛、发红，滴速与局部不适感相关；Ⅲ度为中等度不适，加快滴速可致血管痛，皮肤发红5 cm左右；Ⅳ度为，明显不适，皮肤发红>5 cm；Ⅴ度为除Ⅳ度症状外，脓液产生。(3)四度分法[6]：国内学者根据静脉炎发生时间、症状将其分为4型，红肿型、硬结型、坏死型、闭锁型。

1.2 静脉炎机制

1.2.1 中医学理论中医学认为[7-8]，静脉炎是因穿刺伤、留置导管刺激及局部脉络血行不畅导致血淤阻滞而引起的局部变化。“不通则痛”，气血运行不畅、津液输布受阻导致胀痛；淤血内蕴，蕴久化热，则局部发热；脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴则局部发红。其发生机制是气血瘀滞，热毒凝滞于血脉，使局部脉络气血运行不畅。《素问·痹记》有“痹在于脉则血凝不流，血瘀则凝，凝则不通，不通则痛”。《千金备急要方》有“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”等。

1.2.2 现代医学理论现代医学认为，输入高浓度、刺激性药物、长期留置导管或输液过程护理人员操作不规范会引起局部静脉损伤与感染，也是造成静脉炎的主要原因。留置针致静脉炎的发生主要与机械刺激对血管壁的损伤和通过导管输入药物造成的刺激有关。

1.2.2.1 机械刺激对血管壁损伤机械性刺激是留置针致静脉炎发生的重要原因：留置针在穿刺置管时对血管产生机械性切割力(穿刺点近心端0.5 cm尤重)，且对血管而言为异物，穿刺时也会产生机械性摩擦，此外留置期间留置针在血管内来回移动，直接损伤血管内皮细胞(vascular endothelial cell，VEC)，机械损伤使VEC变长、簇集和重排，并使促发凝血的内皮下细胞外基质裸露；且留置针占据管腔容积，血流变慢，血流切变应力发生改变，同时输入的药物在留置针套管末端对血液产生冲击，形成涡流与湍流，加重内皮细胞损伤。血栓一旦形成，诱发细胞凋亡，进一步加重血管损伤。因此，研究[9-12]认为，静脉留置针穿刺点近心端0.5 cm处和留置针末端对静脉血管壁损伤最为严重。

1.2.2.2 药物刺激对血管壁损伤 (1)药液pH值经留置针静脉输入非生理pH值液体，是导致静脉炎的重要因素。人体可承受的pH值范围为7.35～7.45，过碱或过酸液体均影响内膜正常代谢和机能导致静脉炎。研究[13-14]显示，药液pH值超出5～9的范围，易致疼痛与静脉损伤。(2)药液渗透压渗透压是导致静脉炎发生的另一重要因素。高渗药物可使血管内皮细胞脱水、萎缩、坏死。内膜受损，局部血小板凝聚，血栓形成并释放前列腺素、组胺，静脉通透性进一步增强，导致白细胞浸润的炎性改变。等渗液渗透压接近血浆时，静脉炎发生率最低，低渗液与高渗药液相比，静脉炎性改变轻些[15-16]。(3)药液性质药液性质是导致静脉炎的又一因素，药理作用不同的液体，静脉炎发生机制不同。化疗药物、广谱抗生素类药物等易导致临床静脉炎发生，上述药物通过刺激血管内皮细胞，产生炎性因子，进一步引起静脉炎；此外，抗生素类药物可使细胞间黏附因子(ICAM-1)表达增加，白细胞聚集、黏附，激活炎症反应[17]。(4)药液不溶物质药液中不溶物质的量与静脉炎的发生有关。不溶物质随着血液循环刺激静脉内壁，内膜受损，导致血小板聚集、黏附，进一步诱发静脉炎[18]。

2 静脉炎与留置针留置时间关系

留置针致静脉炎直接影响留置针的留置时间。目前国内外对留置针的留置时间尚无明确、统一的规定，通常根据留置针生产商的推荐，使用3～5 d后进行更换。国外研究[19]报道，2002年美国疾病控制预防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)建议每96 h定期更换导管及置管位置，但临床实践中发现96 h的留置时间内有25%的留置导管没有出现静脉炎的征象。另有研究[20]认为，定期更换留置针，不仅医疗费用大，还会因再次置管而增加患者的疼痛，建议应根据临床指征进行更换。Powell等[2]研究显示，无症状性外周静脉导管可以不按固定间隔时间移除，留置针留置时间可适当延长。国内多数医院在患者未发生静脉炎的情况下，规定留置72 h后定期更换静脉留置针。近年来国内研究者也开始提出新的观点。罗济琼[21]的研究表明，留置针留置6 d不会影响静脉炎的发生率，而赵晓燕等[22]的研究表明，留置时间超过5 d，静脉炎发生率即显著升高。静脉炎是影响留置时间的重要因素，在控制影响留置针留置时间因素的基础上，将中药外敷预防静脉炎与留置时间相结合进行观察研究成为另一新的切入点，更好地指导临床护理。

3 中药外敷防治留置针致静脉炎效果

3.1 基础研究冯莺等[23]通过动物实验观察三黄软膏(大黄、黄芩、黄柏)外敷治疗应用留置针输注长春瑞滨致兔耳静脉炎的效果，在光镜下通过观察血管内皮肿胀、血管周围水肿、炎细胞浸润、内皮细胞增生、血管扩张、管壁增厚、管腔充血、周围血管出血、纤维增生、血栓形成等组织病理学改变，证实三黄软膏外敷能有效防治长春瑞滨致兔耳静脉炎的发生，降低了静脉炎的发生率，减轻了血管内皮损伤程度，其防治效果甚至优于喜疗妥乳膏；刘涓等[24]观察红黄洗液预防留置针输注甘露醇致静脉损伤的效果，结果表明，采用留置针静脉注射20%甘露醇对兔耳缘静脉有不同程度的损伤，以针体前段更甚，用红黄洗液涂抹局部预防效果优于涂抹75%乙醇及液体加温法。王青平等[25]认为，由大黄、黄连、黄柏、黄芩、黄氏煎熬制成的“五黄汤”应用于防治留置针致兔耳静脉炎疗效良好，经病理组织证实可明显改善炎症细胞浸润；张连荣等[26]用复方大黄膏外敷防治兔耳缘静脉损伤，发现其可使局部毛细血管扩张，增强皮肤渗透作用，减轻静脉损伤；王在英等[27]将复方地黄酊湿敷于兔耳缘静脉炎发生处，治疗后从肉眼和组织病理学方面观察血管周围出血及水肿、炎性细胞浸润、血栓形成、血管壁增厚等方面的变化，证实复方地黄酊具有促进损伤组织修复的作用，消除静脉炎症状效果优于50%硫酸镁湿敷；复方蝉衣汤由蝉衣、防风、赤芍、红花、当归、白茅根加少量薄菏油组成，桑丽清等[28]研究其对兔耳静脉炎病理组织形态的影响，认为蝉衣辛凉解表、祛内外之风，具有镇痛、解热、抗炎等药理作用，还可显著改善病态下血液流变学，使之恢复到正常水平；组织形态学的统计分析发现，蝉衣药液能够促进输液性静脉炎受损血管内皮的修复，改善局部血液循环。杨小红等[29]探讨紫草膏对静脉炎防护作用，建立白兔耳缘静脉损伤模型，实验组外涂紫草膏，对照组不处理，两组在耳缘静脉局部大体表现及病理指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为紫草膏能明显减轻留置针对血管的损伤，保护血管，降低静脉炎的发生率。

3.2 临床研究临床通常采用单味中药和中药组方外敷防治静脉炎，但单味中药疗效不如组方药物全面。因此，国内研究者更加侧重于对中药组方外敷防治静脉炎的疗效观察。如意金黄散主要成分为大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草、天花粉等，全方药物合用具有清热燥湿、活血化瘀、行气止痛、消肿散结和解毒之功效。林艳容[30]对如意金黄散外敷治疗静脉留置针并发静脉炎的效果进行研究，结果显示，治愈总有效率高达93.8%。有一项关于如意金黄散外敷治疗静脉炎疗效的Meta分析，证明如意金黄散外敷的效果优于传统硫酸镁湿敷[31-32]；白婕[33]探讨了三黄洗剂外敷治疗静脉留置针致静脉炎的疗效，结果显示；对照组用50%硫酸镁注射液湿热敷，试验组采用三黄洗剂外敷，结果表明试验组有效率为96.0%，对照组为72.0%，三黄洗剂治疗静脉留置针致静脉炎疗效较好，能降低毛细血管的通透性，控制体液外渗，具有很好的抗炎抗过敏作用。童蓉等[34]用牛黄解毒片碾粉加蜂蜜外敷留置针穿刺静脉，取得较好效果，其主要成分牛黄清热解毒、抗炎抗过敏，石膏能清热泻火、收敛生肌，雄黄可解毒消肿、抑制皮肤真菌，桔梗可增强巨噬细胞的吞噬功能、增强中性粒细胞的杀菌能力，甘草具有清毒、补中益气、减低和缓和药物烈性的作用，多药合用，效果良好。徐玉花等[7]将当归、红花、血竭、川牛膝、玄参和冰片溶于乙醇制成六味醇，于输液结束30 min后用无菌棉签蘸取药液在注射部位沿静脉走向涂擦，2～3次/d，观察50例连续7 d以上输液患者，无一例发生静脉炎。陈本会等[35]的研究显示，六合丹(由大黄、黄柏、薄荷叶、乌梅肉、陈小粉等)对静脉炎进行治疗，具有疗程短、见效快的优点，能减轻患者痛苦，适用于各种静脉炎，对Ⅱ、Ⅲ级静脉炎的治疗效果尤为显著，将4种药物研细，然后加入陈小粉拌匀，最后加入蜂蜜和少许水调成糊状备用，治疗时将六合丹外敷于患处，效果较好。云南白药由我国自主研制，具有止血愈创、祛瘀生新、解毒消肿、活血镇痛作用。高传英等[36]认为，患者局部热敷后，再将适量云南白药与食醋调和外敷能够防治静脉炎。

3.3 中药外敷防治静脉炎与留置针留置时间的关系有临床研究者对中药外敷防治静脉炎与留置针留置时间的关系进行了探讨。蒋斌等[37]对芦荟预防静脉损伤及延长留置针留置时间进行探讨，芦荟组留置针留置时间≥5 d的22例(98.6%)，对照常规组≥5 d的9例(32.1%)，两组差异有统计学意义；吕小芳等[38]探讨清热消肿膏外敷对静脉留置针留置时间的影响，本方以芙蓉叶为主药，配以黄柏、大黄、天花粉、白芷、厚朴、陈皮、甘草等加工制成膏剂，具有活血化瘀、清热解毒功效，实验组在输液完毕后，用清热消肿膏外敷至次日，对照组常规输液后封管，通过对两组留置2～3 d和5～7 d的例数进行统计分析，得出清热消肿膏外敷可以延长留置针留置时间的结果；邵红娟[39]探讨了穿刺部位局部血管贴麝香壮骨膏对留置针留置时间的影响，结果显示，实验组留置时间>5 d的有效率为71.8%，分析原因可能是麝香壮骨膏具有活血化瘀、镇痛、消炎等功效，可使血管扩张，减轻对局部血管壁的刺激。然而，临床评价静脉炎均通过肉眼观察，主观诊断标准使研究人员对静脉炎症状、体征严重程度的评价存在差异，而有动物实验研究[40]指出，光镜下观察留置针致血管损伤程度与安全留置时间，当局部能观察到静脉炎而拔出留置针时，血管实际上已发生严重的病理性损害，但临床尚未有血管内皮炎症的客观评价工具。准确把握静脉留置针安全留置时间，成为防治静脉炎的关键。

值得重视的是，所见报道的外敷中药均为临床经验性用药或只做实验观察，缺乏在实验基础上的临床研究；且临床缺乏客观评价留置针致静脉炎的工具及正确评价中药外敷防治静脉炎效果与安全留置时间的客观依据。以上问题是留置针所致静脉炎研究的新关注点，也是值得进一步深入探讨的问题。

中药外敷；静脉留置针；静脉炎；留置时间

[1] 孙书乾,王文静,李艳妮.湿润烧伤膏预防静脉损伤延长静脉留置针时间的临床观察[J].中国实用护理杂志,2008,24(3C):48-49.

[2] Powell J,Tarnow K G,Perucca R.The relationship between peripheral intravenous catheter indwell time and the incidence of phlebitis[J].Infuse Nurse,2008,31(1):39-45.

[3] Lewis G B H,Hecker J F.Infusion thrombophlebitis [J].Br J Anaesth,1985,57(2):220-233.

[4] Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice [J].J Infus Nurs，2006，29(1 Suppl):91-92.

[5] 马丽,李俊英,付岚.静脉留置针致静脉炎的防治进展[J].中华现代护理杂志,2008,24(14):2622.

[6] 钟华荪.静脉输液治疗[M].北京:人民军医出版社,2007:250-251.

[7] 徐玉花,宋秋佳,孙静.六味醇外用防治输液所致静脉炎的临床观察[J].中华护理杂志,2002,37(7):543-545.

[8] 霍新华.六神丸外敷治疗输液后静脉炎[J].河南中医,2002,22 (1):67.

[9] 陈主初.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:170-171.

[10]李玉林.分子病理学[M].北京:人民卫生出版社,2002: 178-181,330-331.

[11]路颜羽.静脉留置针对血管损伤的实验研究[D].开封:河南大学,2010.

[12]梁艳芳,黄石群,胡敏芝.不同浓度肝素盐水在静脉留置针封管中的应用[J].护理研究,2007,21(3):722.

[13]Catney M R,Hillis S,Wakefield B,et al.Relationship between peripheral intravenous catheter dwell time and the development of phlebitis and infiltration[J].Infuse Nurse,2001,24(5):332.

[14]刘实,张颗,董少华.输液低pH值引发输液性静脉炎研究进展[J].中国医疗前沿,2009,4(22):13.

[15]宁宁,陈海霞,杨晓春.静脉炎实验研究的最新进展[J].华西医学,2008,23(4):891.

[16]Kohno E,Nishikata M,Okamura N,et al.Consideration on prevention of phlebitis and venous pain from intravenous prostaglandin E1 administration by adjusting solution pH:In vitro manipulations affecting pH[J].Yakugaku Zasshi,2008,128(1):111-115.

[17]Uslusoy E,Mete S.Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters:A descriptive study[J].AANP,2008,20(4):172-180.

[18]王冰,张梅英.防范静脉输液中不溶性微粒危害的研究进展[J].上海护理,2009,9(1):63.

[19]Smith B.Peripheral intravenous catheter dwell times:A comparison of 3 securement methods for implementation of a 96-hour scheduled change protocol[J].Infuse Nurse,2006,29(1):14-17.

[20]Gallant Schultz A A.Evaluation of a visual infusion phlebitis scale for determining appropriate discontinuation of peripheral intravenous catheters[J].Infuse Nurse,2006,29(6):338.

[21]罗济琼.静脉留置针安全留置时间的探讨[J].中华临床医学研究杂志,2006,12(21):2886-2887.

[22]赵晓燕,宁宁.年龄、血管条件与骨科患者静脉留置针所致静脉炎的相关性研究[J].中华现代护理杂志,2008,14(30):3157-3159.

[23]冯莺,俞琦,周玲,等.三黄软膏防治诺维本所致静脉炎的实验研究[J].中华护理杂志,2012,47(4):341-343.

[24]刘涓,赵林,郑爱琼.红黄洗液预防留置针输注甘露醇致静脉损伤的实验研究[J].护理学杂志,2010,25(11):11-14.

[25]王青平,李艳娟,张晓君,等.“五黄汤”对兔静脉炎疗效研究[J].中华中医药学刊,2009,27(3):636-638.

[26]张连荣,冯春平,池金凤,等.复方大黄膏外敷防治诺维本静脉损伤的实验研究[J].中华护理杂志,2005,40(6):470-472.

[27]王在英,谢兰英,王光红,等.复方地黄酊湿敷治疗化疗性静脉炎的实验研究[J].护理研究,2007,21(11):2847-2849.

[28]桑丽清,杨李军,倪文俊,等.复方蝉衣汤对兔耳静脉炎病理影响的实验研究[J].浙江中医药大学学报,2010, 34(6):828-829,835.

[29]杨小红,王娅南,孟景娜,等.紫草膏对化疗性静脉炎防治作用的研究[J].中国实验方剂学杂志,2010,16(9):197-199.

[30]林艳荣.如意金黄散外敷治疗静脉留置针并发静脉炎[J].浙江中西医结合杂志,2010,20(3):179.

[31]朱连荣,李瑾竹,王晓媛.如意金黄散茶调治疗老年患者PICC 术后发生静脉炎的疗效观察[J].中华现代护理杂志,2008,14(13):1463-1464.

[32]沈王琴,钱海兰,郁红霞.如意金黄散外敷治疗静脉炎疗效的Meta分析[J].护理研究,2010,21(1A):85.